肾上腺皮质激素（肾上腺皮质功能不全）

　　肾上腺皮质激素（肾上腺皮质功能不全）
　　糖皮质激素是风湿科常用的药物。但长年大剂量使用后会带来很多副反应。这其中就有肾上腺皮质功能减退。
　　警惕糖皮质激素的副反应一，肾上腺功能减退机制
　　肾上腺皮质功能减退病人按照病理生理机制可分为三大类症状：
　　糖皮质激素缺乏症状
　　盐皮质激素缺乏症状
　　病因相关的症状
　　长期大剂量使用糖皮质激素后，会对下丘脑-垂体-肾上腺功能的抑制。其作用机制是减少下丘脑的CRH合成和分泌。同时也阻止CRH对垂体前叶的营养作用和ACTH促分泌素作用。
　　这导致阿黑皮素原（POMC）的合成减少、垂体促肾上腺皮质激素细胞产生的ACTH和其他POMC衍生肽的分泌减少。因此，垂体促肾上腺皮质激素细胞体积减小，最终导致可识别的促肾上腺皮质激素细胞数量减少。在缺乏ACTH刺激的情况下，肾上腺的束状带和网状带萎缩，不再产生皮质醇。
　　实际上，在今天，长期大剂量使用糖皮质激素已经是三发性肾上腺皮质功能减退症的最常见原因。
　　从机制上可知，长期糖皮质激素服用所致的肾上腺皮质功能减退，通常对盐皮质激素功能影响不大。因为盐皮质激素分泌主要依赖于肾素-血管紧张素系统，而不是ACTH。
　　从病理生理学机制角度理解疾病二，症状特征
　　肾上腺功能减退病人通常有如下症状：
　　休克、低血压
　　乏力、
　　体重减轻、
　　恶心、呕吐、腹痛
　　肌肉和关节疼痛
　　嗜盐
　　生殖系统症状(女性)：腋毛和阴毛减少、性欲减退
　　色素沉积
　　神经症状：抑郁、神志异常，甚至精神病症状
　　电解质紊乱、
　　低血糖、
　　病因引起的其他症状
　　这其中，生殖系统的症状在男性不明显。因为男性的雄激素是来自睾丸，而女性的雄激素来自肾上腺。
　　糖皮质激素长期使用导致的是三发性肾上腺皮质功能减退症。而三发性肾上腺皮质功能减退症往往没有色素沉积。因为色素沉积来自于ACTH的分泌。但三发性肾上腺皮质功能减退病人的ACTH分泌是减少的，所以往往没有色素沉积。
　　三发性肾上腺皮质功能减退对盐皮质激素功能影响不大。所以长期吃糖皮质激素病人的肾上腺功能不全通常没有高钾血症。同理，此时病人不会显著嗜盐，其血压下降也不会很严重。
　　但仍会有低钠血症、轻度的血压下降。这可能是因为糖皮质激素缺乏造成的加压素分泌或作用异常引起的。
　　注意男女性差异三，诊断
　　对于长期使用激素治疗的病人都要怀疑可能有三发性肾上腺皮质功能减退症。切勿因为没有色素沉积、血压下降不明显等而否认这个可能性。
　　在怀疑有肾上腺皮质功能减退后，通常要确定先皮质醇分泌过低。然而需注意，唾液激素、循环激素水平都存在昼夜节律。这种规律决定了皮质醇的水平可出现相当大的变化。
　　比如，在早晨睡醒前数小时增至极高水平，整个白天逐渐降低，在晚上及睡眠初期降至最低值。
　　这种变化决定：
　　清晨测定的特异性很高-----即不易误诊；但敏感性不好-----容易漏诊。
　　晚上测定的敏感性很高-----不容易漏诊；但特异性不好-----容易误诊。
　　此外，皮质醇激素的分泌是呈脉冲式，故仅对单次检测值进行判读存在一定风险。
　　根据目前的研究，最佳的皮质醇测定方法是基于结构的分析方法，即液相色谱-串联质谱法(ID-LC-MS/MS)。其他采用基于抗体反应的方法容易跟其他物质有交叉反应，所以不够理想。
　　研究也发现，血清游离皮质醇可自由扩散到唾液中。因此，唾液皮质醇比血清总皮质醇能更准确地反映血清游离皮质醇浓度。而且唾液皮质醇浓度不受唾液流量影响。因此，唾液标本可以作为首选标本。不过血清标本也往往同时采集，这样可做相互验证。
　　唾液采集要注意应在漱口后、刷牙前收集2.5mL唾液。跟很多激素测定不同，测定皮质醇的血清标本不要求留置静脉导管30分钟后采集。因为血管穿刺的刺激对皮质醇分泌的影响不大。
　　采用唾液测定皮质醇浓度，8:00的皮质醇浓度高于5.8ng/mL(16nmol/L)，可排除肾上腺皮质功能减退症；反之，浓度低于1.8ng/mL(5nmol/L)，该病的可能性大。
　　如采用血清测定皮质醇，16:00时的皮质醇浓度的正常值为3-10μg/dL(85-275nmol/L)；如大于275nmol/L则不太可能存在有临床意义的肾上腺功能不全；反之，低于85nmol/L则可能性较大。
　　由于血清皮质醇在正常入睡后一小时通常无法检测到，这时测定不能识别肾上腺功能不全的患者。因此晚上测定通常在睡前测定。不过，此时仍相对容易误诊。
　　临床高度怀疑时，如检测数值在参考值边缘、则需多个不同标本做测定。从而减少误诊或漏诊。
　　有时还可能需要小心跟原发性肾上腺皮质功能不全做鉴别，那就需要测定ACTH水平。因为跟糖皮质激素使用无直接关系，限于篇幅则不详细阐述。