尿结石最佳治疗方法（输尿管结石的管理）

　　尿结石最佳治疗方法（输尿管结石的管理）
　　结石因素、临床因素、解剖因素和技术因素是制定输尿管结石病人适当治疗方案时必须考虑的四大因素。当有干预指征时，需要考虑以上因素以选择达到最大结石清除率和最小合并症的治疗方案。
　　本指南重点在于输尿管结石的管理，涉及的主题包括保守治疗、药物排石治疗、冲击波碎石（SWL）、输尿管镜（URS）等。本文对指南的推荐建议进行罗列整理，希望有助于临床医生的诊疗。点击此处下载指南全文
　　一、保守治疗
　　1、观察/自然派出
　　<5mm的远端输尿管结石在40天内的自然排出率>90%，无感染症状、无肾功能威胁且症状可忍受的患者可以尝试保守治疗。结石直径>5mm很少自然排出，此类患者建议咨询治疗方案。（证据水平4，推荐级别C）
　　2、药物排石治疗
　　α受体阻滞剂具有缩短排石时间及增加自然排石可能。对于<10mm的远端输尿管结石患者应考虑使用。（证据水平1a，推荐级别A）
　　二、SWL与URS的疗效比较
　　SWL和和URS均是输尿管结石安全有效的治疗方式。基于可信证据，URS完成结石清除状态可能更高，尤其是远端输尿管，但并发症风险更高。不仅应对患者提供合适有效的方法，还应介绍每种治疗方式的优缺点。（证据水平2a，推荐级别B）
　　三、影响SWL治疗成功的其他因素
　　当可能告知输尿管结石患者关于SWL成功治疗时，应考虑结石成分、密度和皮肤至结石距离。已知胱氨酸、一水草酸钙和磷酸钙结石最好使用URS。输尿管结石患者密度大于1000HU或SSD>10cm行SWL更可能失败，最好使用URS。（证据水平2b，推荐级别B）
　　四、最佳治疗效果
　　1、耦合
　　SWL操作者应确保合适的耦合来减少SWL爆破通道时的气泡，尤其是靠近爆破通道中心时。患者应有足够的麻醉和镇痛来预防活动和治疗过程中的＂解耦＂。（证据水平4，推荐级别C）
　　2、定位
　　在整个治疗过程中应常规SWL定位（放射或超声）。压缩带有助于减少治疗过程中肾（输尿管）移位。（证据水平4，推荐级别C）
　　3、剂量递增/暂停
　　输尿管上段结石患者初始应选择低能量冲击，电压逐步递增至最大能量。（证据水平1b和4，推荐级别C）
　　4、治疗次数
　　如果SWL失败，泌尿外科医师可对结石患者选择第二次SWL。同一输尿管结石二次以上SWL治疗的累计效益可能很小，此时应考虑输尿管镜。（证据水平4，推荐级别C）
　　5、治疗频率
　　>1cm的输尿管上段结石或既往治疗失败的，SWL频率应少于120次/分钟。（证据水平1b，推荐级别A）
　　6、α-受体阻滞剂
　　应建议患者SWL治疗输尿管结石后使用α-受体阻滞剂，尤其是坦索罗辛，以提高治疗成功率。（证据水平1a，推荐级别A）
　　7、冲击次数
　　应使用适当的冲击次数来保证输尿管结石的适当治疗。冲击次数由固定SWL机器厂商决定，但是输尿管结石的一般范围为2000-4000次。（证据水平4-5，推荐级别D）
　　8、放置支架
　　建议：输尿管支架并不改善善SWL的结石清除率，实际上妨碍碎片排出并导致较低的结石清除率。（证据水平1a，推荐级别A）
　　当治疗梗阻、急性肾损伤、难以忍受的疼痛、脓毒血症和孤立肾时应在SWL术前放置。如果为脓毒血症放置支架，应在SWL术前给予抗生素且患者治疗时应无脓毒血症迹象。（证据水平5，推荐级别 D）
　　放置支架并不减少SWL后结石或感染的风险。（证据水平 1a，推荐级别 A）
　　9、碎石钳（激光、电液压或气压）
　　YAG钬激光碎石提供更好的碎石、结石清除率和最少需要辅助治疗。可作为输尿管结石体内治疗的方式选择。（证据水平2b，推荐级别B）
　　10、输尿管导引鞘
　　在其他关于UAS使用的建议确切前，需要更多的研究来证实其安全性、确定成本效益和确定减少输尿管和肾内压的临床影响。尽管如此，UAS仍然是一个在输尿管软镜中泌尿外科医师非常有用的医疗设备工具。（证据水平4，推荐级别C）
　　11、输尿管镜
　　在商用半刚性和软性输尿管镜范围内，现有证据表明结石清除率和并发症发生率相似。当可用时，使用小输尿管镜可减少输尿管扩张需求且略减少术后并发症，如血尿等。（证据水平4，推荐级别C）
　　12、支架放置时间
　　非复杂URS放置支架仍存争议，两种观点均有证据支持。良好证据表明URS使用输尿管导引鞘应该放置支架。支架不影响结石清除率或长期并发症如狭窄等，但是可能导致少量急诊处理和术后麻醉使用。URS术前放置支架有助于改善结石>1cm的结石清除率。URS术前放置支架因其被动扩张同样有助于进入输尿管。（证据水平2a-2b，推荐级别B）
　　五、特殊情况
　　1、妊娠
　　孕妇结石首选检查是超声，量但是低剂量CT或或MRI同样可使用。一些情况下用，可使用URS诊断及治疗。梗阻性输尿管结石在无发热、白细胞增多或尿培养阳性情况下常采用保守治疗。在合并脓毒血症征象患者中，抗生素和通过肾造瘘或输尿管支架的尿流减压是最重要的。明确治疗应延长至感染被控制。URS和激光碎石对孕妇是安全的；然而，孕妇行SWL和PCNL是禁忌症。（证据水平4，推荐级别C）
　　2、抗凝剂
　　SWL和和PCNL是未经纠正的凝血障碍患者的禁忌症。如果可能，抗凝障碍应在心内科医师和/或血液科医师建议下被纠正。然而，当停止抗凝的风险大于益处时，使用抗凝剂行URS和激光治疗是可接受的方案。（证据水平2b，推荐级别B）
　　3、顺行URS和输尿管切开取石术
　　经皮顺行URS可考虑用于治疗尿流改道结石和大的近端输尿管结石，尤其是当既往逆行URS
　　失败时。（证据水平4，推荐级别C）
　　输尿管切开取石术是内镜手术失败时的补救方式。（证据水平2b，推荐级别B）
　　4、尿酸结石
　　当放射平片透光、非增强CT扫描密度<500HU和与酸性尿有关（pH≤5.5）时，应怀疑尿酸结石。（证据水平2b，推荐级别B）
　　使用钾、如柠檬酸钠或碳酸氢钠碱化尿液联合药物排石治疗如坦索罗辛或腔内泌尿外科程序如SWL、URS或PCNL，来增加尿酸结石的结石清除率。（证据水平1b，推荐级别A）
　　5、输尿管结石梗阻性感染
　　输尿管结石梗阻导致泌尿系脓毒血症和感染需要紧急引流。两种减压方法，输尿管支架或肾造瘘管放置在疗效上等同，方法的选择取决于每个医院的可用资源。早期开始广谱抗生素很重要。明确结石治疗应延至减压和合适抗生素已用于治疗感染。