检验医学与临床（检验与临床案例分享）

　　检验医学与临床（检验与临床案例分享）
　　马庆峰 | 主管检验技师
　　段德芳 | 血液内科主治医师
　　单位 | 山东第一医科大学附属肥城医院（肥城市人民医院）
　　前 言
　　急性早幼粒细胞白血病（APL）因发病急、早期死亡率高在血液系统疾病中臭名昭著，但是如能早期发现并规范治疗大部分病例却能完全治愈。痊愈还是死亡？幸运还是悲剧？灵魂拷问考验着临床医师、检验技师的强烈责任感和过硬的技术水平，当然还有患者的信任。
　　案例经过
　　患者为49岁中年男性，因牙龈出血半月并加重两天就诊于口腔科。血常规结果：
　　白细胞、血小板减少，第一印象并不是很严重，还没到危急值。定睛细看，单核细胞49％，如此反常，必有缘故。看散点图：
　　WDF通道单核区域面积明显增大，荧光增强细胞增多；WNR通道显示有少量有核红细胞。
　　仪器报警：
　　口腔科患者、单核细胞增多，以往经验，M5？不过白细胞是减少的，低白！这不是单核细胞，有可能是M3！快找出他的血片，加急镜检！只是一瞬间，脑中闪过各种可能。油镜下可见蝴蝶核：
　　Auer小体：
　　嗜天青颗粒增多并覆盖在细胞核上：
　　内外胞质现象：
　　虽然颗粒增多不明显，但不能排除M3可能，LIS查询其他结果：
　　检验案例分析
　　结合症状牙龈出血、低白、镜下形态、血凝异常，M3可能性大，只差一个＂柴捆样＂Auer小体了。每一份标本背后都是一个鲜活的生命，要把握好准确、及时、沟通三大要点。果断发出报告，并分别联系了口腔科和血液科医生，报告了病情。患者由血液科立即收治入院。
　　为进一步明确这群细胞性质，用血片做POX染色，为强阳性，M3可能更加增大：
　　很快，髓片送检，终于找到了＂柴捆细胞＂：
　　蝴蝶核：
　　＂煤灰＂样紫红色嗜天青颗粒增多：
　　髓片形态比血片更加典型，立即发出报告：
　　其他检验结果，FISH：
　　PCR:
　　流式细胞学：
　　临床案例分析
　　患者入院时有明显的出血倾向，血常规显示全血细胞减少。但患者血小板数目并不是太低，仅从血小板减少这一原因来解释是不够的。
　　患者凝血试验显示患者纤维蛋白原明显减低，D-二聚体明显升高，提示患者存在DIC情况。
　　检验科医师给予及时的预警，急性白血病尤其是APL可能性大。紧急给予患者行骨髓穿刺细胞形态学检查，并送检流式细胞学、染色体及PML/RARα 融合基因检查，及时给予患者做出APL的诊断。
　　知识拓展
　　1、APL是一种异常早幼粒细胞恶性增生，并伴重现性细胞遗传学异常t（15；17）（q22；q12）和PML-RARA的急性髓系白血病。其形态特征相当于FAB分型方案中的急性早幼粒细胞白血病M3型。APL占AML的5%-8%，各年龄段均可发病，但主要发生于中年人。
　　2、APL的症状有贫血、感染、发热，此外严重广泛的出血是其主要特征。异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常合并弥散性血管内凝血（DIC）。出血以皮肤黏膜最为明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道，颅内出血最为严重，是死亡的原因之一。
　　3、胞核大小和形状不规则，变化很大，常为肾形或双叶（蝴蝶核）。多数病例有特征性的束状Auer小体（＂柴捆＂细胞），异常早幼粒细胞MPO反应呈强阳性，可与单核细胞白血病m5鉴别。
　　临床案例总结
　　1、98%以上的 APL可发现特征性的 t(15;17)染色体易位和 PML/RARα融合基因，这是它区别于其他白血病的重要特点，也是治疗的关键靶点。APL通常起病急骤，仅数天到数周，进展迅速，来势凶险。APL往往存在严重的凝血异常及出血风险，这也是造成患者早期死亡率依然较高的原因，故APL 早期诊断并及时干预非常重要。
　　2、患者初诊一旦考虑APL的可能性大，就要尽快采取治疗措施，因其常见凝血异常，发生致命的出血现象。对常规化疗敏感，但死亡率高，10%-20%的病例死于严重出血。全反式维甲酸（ATRA）能诱导APL细胞分化成熟，亚砷酸（ATO）能诱导其凋亡，临床治愈率高。
　　检验案例总结
　　1、典型APL白细胞常不增高或减少，细颗粒型白细胞数常很高。外周血三系或两系减少的APL，因白细胞数量低，容易漏检。做好血常规的复检对筛查出此类重要疾病意义重大。能否及早筛出对患者的诊断、治疗后果迥异。
　　2、典型的异常早幼粒细胞大小不一，核形多不规则，常常呈肾形或双叶形。胞质内可见长而粗大的Auer小体，有时呈多根堆积的柴捆状，称＂柴捆细胞＂。有的异常早幼粒细胞可见内外胞质现象，既细胞边缘部位的外胞质层颗粒稀少或无，并常见伪足样突起，而近核周的内胞质层则颗粒密集。M3依形态分为3种类型：M3a（粗颗粒型）、M3b（细颗粒型）、M3v（变异型）。
　　专家点评
　　APL作为一种临床凶险的急性白血病，尽早诊断和及时治疗尤为紧迫。患者会因发热、贫血、牙龈出血等症状就诊于非血液内科，当检测项目数值未达到危急值的程度时，检验医师的责任心和扎实的专业素养就变得尤为重要。
　　本文作者认真分析出现的仪器报警信息，及时镜检复核，并第一时间报告口腔科接诊医师，提出诊断建议，及时收治血液内科住院，为挽救患者生命尽职尽责，体现出了时刻以病人为中心、紧密服务临床的强烈责任心和检验工作的重要性。