非甾体抗炎药（使用非甾体抗炎药止痛）

　　非甾体抗炎药（使用非甾体抗炎药止痛）
　　关于如何规范使用非甾体抗炎药（NSAIDs），我们已经写过两篇文章：止痛药副作用大不敢用？关节炎患者，外用非甾体抗炎药了解一下
　　一种非甾体抗炎药不见效，再加一种？医生告诫关节炎患者：别过量
　　第一篇文章讲的是用药方式，第二篇文章讲的是药量控制，今天的文章我们主要将药物选择，这样基本上就讲完了非甾体抗炎药常见的用药安全事项。
　　非甾体抗炎药有一个庞大的＂家族＂，多达上百种，市面上常见的品牌更是多达上千种，这么多非甾体抗炎药，患者该如何选择呢？这就要考虑到患者的具体患病情况，以及用药的安全性。本文，我们就针对药物的安全性，来讲讲非甾体抗炎药的选择！（一）什么是非甾体抗炎药？COX-1和COX-2有何区别？
　　非甾体抗炎药中的甾体，通常指的是类固醇物质，可以简单理解为激素，非甾体抗炎药也就是非激素的抗炎药，既不是激素，也不含激素。
　　在炎症产生的过程中，环氧化酶（COX）起了催化作用，发炎的细胞会分泌磷脂酶A2，这种酶会催化磷脂水解为花生四烯酸，而环氧化酶又会催化花生四烯酸合成前列腺素。前列腺素则是一种常见的炎症介质，既会致痛又会致炎。
　　常用的几种止痛药
　　非甾体抗炎药正式通过抑制COX，从而减少前列腺素的合成，实现解热、镇痛、消炎的作用。
　　炎症反应的过程
　　非甾体抗炎药有多种分类方法，常用的分类，是根据其作用机制分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。两种有何区别？这就要说到COX的两种类型：COX-1和COX-2。
　　COX-1——可以理解为＂好＂的环氧酶。COX-1主要合成正常生理需要的前列腺素，用以维护自身平衡，如保护胃肠道、肾脏、血小板等。
　　COX-2——可以理解为＂坏＂的环氧酶。COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致该处组织发生炎症反应，产生肿、痛、热的症状。
　　所以我们看到，引起炎症反应的主要是COX-2。非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂的区别就在于，前者兼有抑制COX-1和COX-2的作用，后者则专门针对COX-2抑制。因为作用机制存在一定的差别，所以两种药物的不良反应也存在差异：
　　非选择性COX抑制剂——在抑制COX-2达到抗炎镇痛作用的同时，抑制COX-1会增加胃肠道、肾脏不良反应的风险。药物主要包括：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、洛索洛芬、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬等。
　　选择性COX-2抑制剂——专门针对COX-2抑制，减少了胃肠道不良反应，但因为不能抑制COX-1，使得血管内的前列腺素和血小板中的血栓素动态平衡失调，容易形成血栓，增加心血管意外事件的风险。药物主要包括：塞来昔布、美洛昔康、帕瑞昔布、依托考昔等。
　　非甾体抗炎药的作用机制（二）降低胃肠道风险，优先选择COX-2抑制剂！
　　上一部分我们讲了，非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂，因为作用机制不同，在不良反应方面也存在差异。非选择性COX抑制剂，更容易造成胃肠道不良反应，常见表现为消化不良、黏膜糜烂、胃十二指肠溃疡、出血，甚至穿孔。
　　因此，有胃肠道损伤的患者在使用非甾体抗炎药时，要慎重！可以通过以下办法来减轻胃肠道的不良反应：
　　①如果是轻中度疼痛，优先外用非甾体抗炎药或口服对乙酰氨基酚来止痛，效果不佳时再考虑口服非甾体抗炎药。
　　②优先使用选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应相对较小。
　　③如果有必要，在使用COX的同时，要同时服用保护胃肠道的药物，如质子泵抑制剂等。
　　④不管使用哪种非甾体抗炎药，都不可过量，否则会增加不良反应的风险。
　　要注意的是，COX-2抑制剂的胃肠道副作用相对较小，但并不是没有，患者仍然要避免过量用药，而且要考虑COX-2抑制剂在心血管不良事件上的风险。（三）降低肾损伤风险，优先选择半衰期短的非甾体抗炎药！
　　前文已经提到，COX-1具有保护肾脏的作用，使用非选择性COX抑制剂，可能造成肾脏损伤。那么，使用COX-2抑制剂，在肾脏不良反应方面是不是就更安全呢？
　　实际上并不是，研究发现，肾脏同时也存在COX-2表达，如果长期大量应用COX-2抑制剂，同样可能造成肾脏损害！
　　非甾体抗炎药引起的肾损害主要表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等。在预防肾损害上，我们要关注的是药物的半衰期，有研究表明，半衰期越长的非甾体抗炎药，造成肾损伤的风险越大！
　　所以，对于老年患者或存在肾功能不全的患者，应选择半衰期短或较小剂量的非甾体抗炎药。常用的非甾体抗炎药中，半衰期如下：
　　洛索洛芬钠——1.2小时
　　布洛芬——1.8小时
　　酮洛芬——3小时
　　氯诺西康——4小时
　　塞来昔布——11小时
　　萘普生——13小时
　　美洛昔康——20小时
　　依托考昔——22小时
　　常用非甾体抗炎药的半衰期及用法（四）降低心血管风险，慎用COX-2抑制剂！
　　COX-2抑制剂在胃肠道方面的副作用较轻，但却会增加心血管不良事件的风险，如突发性心脏病或脑卒中等。
　　那么，不用COX-2抑制剂，用其他非甾体抗炎药行不行呢？实际上，不论是非选择COX抑制剂还是COX-2抑制剂，都可能增加心血管疾病风险，只不过COX-2更为突出，个别研究认为萘普生的心血管风险相比其他非甾体抗炎药较低，但尚未形成共识。
　　因此，在使用非甾体抗炎药时，要做好心血管风险评估和监测，患者年龄较大（＞65岁）或存在心脑血管危险因素，则要慎重使用非甾体抗炎药，如确实需要使用，在使用COX-2抑制剂时要更为慎重，最好在主治医生指导下用药，不要自行用药！
　　常用非甾体抗炎药的适应症
　　总结一下，使用非甾体抗炎药，要避免伤胃、伤肾、伤心，就要合理选用药物。要预防胃肠道不良反应，则要优先选择COX-2抑制剂，预防肾损害，则要选择半衰期较短的非甾体抗炎药，有心血管危险因素的患者，要慎重使用非甾体抗炎药，尤其是COX-2抑制剂。所以我们看到，没有哪一种非甾体抗炎药是绝对的安全的，安全的做法是，在医生指导下选对药物、斟酌方法、控制剂量！