华夏中医论坛（名家论治脾胃病经验） 赵绍琴治脾胃病经验 赵绍琴生前系北京中医药大学教授。著有《赵绍琴临床经验辑要》、《温病纵横》等。赵老毕生致力于温病及内科病的研究，特别是对脾胃病的体会颇深。现将其＂内科新说＂中相关内容列举如下： 病因病机五说 1、气机升降说 脾胃为人体升降之枢机，李东垣比喻清阳上行升浮像春夏之阳，浊阴沉降下趋像秋冬之阴，故治疗脾胃内伤之证，以升阳益气为首务。 但气机升降乃五脏功能之所同，非独脾胃为然也。因此，以气机升降的观点分析病机，则凡病无问虚实寒热，皆可归于气机升降失常。 邪气阻滞，气机不利，升降失度，则病作矣。脏腑功能失调，也即气机升降失度，临证当视其所在而调之，重在调其升降，复其功能，为治本之法。 2、郁病说 郁是百病的共同病机，辨证上又有气、血、湿、痰、热、食六郁之说。六郁中互为因果，而以气郁为先，说明郁病也是气机升降失常的一种病理变化，常以气郁为多见。 而血郁乃瘀证之先导；痰郁乃痰病之前奏；食郁多见应顾其胃气；诸郁不解可成热郁；湿郁之证亦多见，与脾虚关系密切，是产生痰、血、食、热四郁之诱因。 3、痰病说 痰乃津液所化，生于脾胃而贮于肺。痰分有形、无形两类，有形之痰随咳咯而出，无形之痰则随气升降，无处不到，变生诸证，故有＂怪病多痰＂之说。 与痰相关的是饮，二者皆为津液所化，清为饮而浊为痰，饮与水湿同类，常以蓄积盘踞于空腔（胸、腹、颅、关节腔）之中为其特征。 4、瘀病说 气病日久，必及于血，虽有寒热虚实之分，然未有不兼瘀者，是为其特点。血瘀者，络脉瘀阻不通也，因于气病者，其形成与气滞、气虚、气逆乱有关，病及于血，无论寒热虚实均可致瘀。 至于外感六淫之邪，内生痰饮水湿，无不可与血互结而成瘀病，加之脾胃乃气血生化之源，故发病与脾胃有密切关系。瘀病临床特征有痛久而有定处、肿块有形可征且固定不移。 5、慢性腹泻多非虚说 腹泻反复发作，经久不愈，诸如慢性肠道感染、肠易激综合征、单纯性消化不良皆可出现，多数医家则认定非脾虚即肾虚，必投补剂而收效甚微。 赵老认为此乃湿邪为患者恒多，亦有因湿邪化热而成湿热泻者；而五更泻辨为肾泻亦有误，其在时为寅，在脏为木，此为肝木乘脾，当疏调木土。验之临床，疗效确凿。 赵老认为舌苔主要反映脏腑功能的变化，特别是胃肠和三焦功能情况。病苔为浊邪，受胃气熏蒸而成，主有形之邪，凡苔厚者邪重，苔薄者邪较少。若舌根苔特别厚，则为胃肠积滞较重。 治疗经验四点 赵老在数十年临床实践中，形成自己的诊治特色，主要有以下四点：一是以法统方，在详辨证、明病机的基础上，首先确立治法，法立而方药随之。 如五更泻用疏调木土方，药用葛根、黄芩、白术、白芍、荆芥炭、焦三仙各10克，黄连3克，防风6克，冬瓜皮30克，方证相契，疗效确切。 二是用药轻灵，处方药味少、分量轻、效果好，一般药用10克已足，药性较强的用1克～3克，药中病机，用之则灵。 三是攻补兼施，此法适用于虚实夹杂证，具体用法非攻药补药同集一方，而是攻补分剂以投，临床证明优于攻补杂合一方。 四是善用风药，质轻气轻具有疏散宣透之品称风药，他认为风药有升阳、疏肝、宣阳、疏卫、发散火邪、透热转气，透血分伏邪、胜湿邪、消水肿、利水道、治下焦病、疏调气机、通行经络、利咽喉、止搔痒、行药力等16种妙用，临床使用之达到出神入化的境界。 本文转自华夏中医论坛 张锡纯论治脾胃 张锡纯（1860~1933），河北盐山县人，近代具有革新精神的著名医学家。他不仅在传统中医学术上造诣很深，而且还能顺应科学发展潮流，博采当时西医学之长处，力图沟通中西两种医学体系，名曰＂衷中参西＂。他一生的学术经验，荟萃于《医学衷中参西录》中。是书立意新颍，见解独特，注重实践，讲求疗效。善用其方药者，效验异常，故能流传海内外，备受欢迎。今不揣谫陋，爰采书中有关论治脾胃之独特经验，作一简介，以期抛砖引玉。 扶脾阳，益胃阴，并行不悖 祖国医学史上论治脾胃之名家，当首推李东垣和叶天士。李氏善升补脾阳，用药多刚燥；叶氏善滋养胃阴，用药多柔润。张氏则兼采二家之长，融于一炉，创制了不少调补脾胃的有效方剂。如资生汤、资生通脉汤、扶中汤等。方中刚柔并用，燥润兼施，扶脾阳，益胃阴，并行不悖，两擅其长，广泛地应用于多种疾病。 为什么张氏治疗许多疾病都要从补养脾胃入手？为什么张氏在补养脾胃时总是扶脾阳与益胃阴同时并进？我的理解是，他治疗的许多疾病，如劳瘵、经闭、膈食、久泄等，都属于慢性虚弱性疾病，症候错综复杂，气、血、阴、阳都有亏损，单纯的补气、补血、补阴、补阳等补偏救弊方法是很难奏效的，惟有从调补脾胃，重建中气入手，方能缓缓见效。 《灵枢·终始》篇云：＂阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂＂，殆即此意。仲景治虚劳证阴阳两虚之用小建中汤，健运中气，平调阴阳，已肇其端矣。张氏曾解释，＂人之脾胃属土……，故亦能资生一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮，何曾见有多饮多食，而病劳瘵者哉（引自河北人民出版社1957年版，下同）。＂至于调补脾胃时必须扶脾阳与益胃阴同时并进者，盖因病至于斯，亦非单纯的脾阳虚或胃阴虚，而是或先损脾阳，阳损及阴；或先损胃阴，阴损及阳，呈现脾阳与胃阴俱虚的病状。故扶脾阳与益胃阴，必须有机地结合起来。这种方法在临床上使用的机会很多，不失为治疗慢性虚弱性疾病和某些急性病恢复期的有效方法。 升肝脾，降胆胃，曲尽其妙 脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。张氏认为，脾升胃降，这不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且是肝胆功能正常的标志。为了印证他的这一重要的学术思想，他引用黄坤载说：＂肝气宜升；胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降。＂ 他认为黄氏的这几句名言是对《内经》＂厥阴不治，求之阳明＂，和《金匮》＂见肝之病，知肝传脾，当先实脾＂的最好的注语，并作了详尽的发挥：＂欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行；人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金木水火诸脏腑。所以脾气上行则肝气随之上升；胃气下行则胆火自随之下降也。＂至于升肝脾、降胆胃之具体运用，约有四端： 1、升脾降胃 如治因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气之＂培脾舒肝汤＂，方中＂白术、黄芪，为补脾胃之正药，同桂枝、柴胡，能助脾气之升，同陈皮、厚朴，能助胃气之降。清升浊降满闷自去，无事专理肝气，而肝气自理。＂其治疗肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食之＂升降汤＂，与本方大同小异。又如治疗气郁成臌胀，兼治脾胃虚而且郁，饮食不能运化的＂鸡胵汤＂，方中白术、柴胡助脾气之升，鸡内金、陈皮助胃气之降，一升一降，气自流通。若遇脾不升胃不降之证而兼肺胃津伤，或兼肝肾阴亏，不宜用升麻、柴胡、陈皮者，则以麦芽升脾（麦芽生用善升），桂枝升脾兼以降胃（气之当升者遇之则升，气之当降者遇之则降），又用花粉、玄参诸凉润药以调剂桂枝之温热，使药性归于和平，可以久服无弊。真是圆机活法，左右逢源！ 2、升肝降胃 治肝气郁兼胃气不降：＂肝主左而宜升，胃主右而宜降。……以生麦芽、茵陈（笔者按，张氏所用茵陈，实系青蒿）以升肝，生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安冲；用续断者，因其能补肝，可助肝气上升也；用生山药、二冬者，取其能润胃补胃，可助胃气下降也。＂升肝之药，柴胡最效，然治肝不升胃不降之证，则不用柴胡，而以生麦芽代之。盖因柴胡不但升肝，且能提胃气上逆，＂至生麦芽虽能升肝，实无妨胃气之下降，盖其萌芽发生之性，与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升，非若柴胡之纯于升提也。＂另一方面，若遇单纯胃气不降之证，于重用赭石及鸡内金、厚朴等降胃之药时，亦配用少量柴胡（3克以下）以升肝，因＂但重用镇降之药，恐有妨于气化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以还其气化之常也＂。倘非阅历之深者，何能有此探微索隐之论！ 3、胆胃同降 如治疗呕吐，因于胃气上逆，胆火上冲的＂镇逆汤＂，用青黛、龙胆草、生杭芍以清降胆火，用赭石、清半夏沉降胃气。同时仿左金丸之意，用吴萸3克以开达肝郁。笔者曾用此方治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎之呕吐不止，颇有效验。 4、肝脾同升 张氏认为，脾居中焦，为水饮上达下输之枢机，枢机不旺，则不待上达而即下输，小便不禁之证生焉。＂然水饮降下之路不一，《内经》又谓：＂肝热病者，小便先黄＂，又谓：＂肝壅两胠满，卧则惊悸，不得小便。＂且芍药为理肝之主药，而善利小便。由斯观之，是水饮又由胃入肝，而下达膀胱也。＂故制＂醒脾升陷汤＂，治疗脾气虚极下陷，小便不禁。＂方中用黄芪、白术、甘草以升补脾气，即用黄芪同寄生、续断以升补肝气，更用龙骨、牡蛎、萸肉、萆解以固涩小肠也。＂笔者治此证，恒加用菟丝子30克，或将菟丝子炒熟轧细，用药汁送服，每次10克，奏效甚捷。 补肝气，实脾胃，独具匠心 补肝气，即可以实脾胃，这是张锡纯重要的学术思想。但＂肝气＂一词，传统上只作为病理概念使用，故鲜有言补肝气者。张氏对于补肝气则别有会心，且言之成理，容易使人信服：＂肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而升，以之补肝，原有同气相求之妙用。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之，复杯之顷，即见效验……是知谓肝虚无补法者，非见道之言也。＂而补肝气，即可以实脾胃。＂因五行之理，木能悔土，木亦能疏土也。曾治有饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱，知系肝阳不振（笔者按，张氏有时将肝气与肝阳混称），投以黄芪一两，桂枝尖三钱，数剂而愈。又治黄疸，诊其左关特弱，重用黄芪煎汤，送服金匮黄疸门硝石矾石散而愈＂。 张氏之反复强调补肝气以实脾胃这一个侧面，实有感于当时医界之流弊也。他不无激愤地批评道：＂世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药＂，＂不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之若是，独不虑损伤元气之萌芽乎?＂笔者认为，张氏的这种批评在今天仍未失去现实意义。 慎开破，善补养，用药独特 阳明胃气以息息下行为顺，若胃气一旦壅塞，必转而上逆，上为胀满，下为便结，治之者必投以开破气分之药。倘若选药不当，往往无效，甚至愈开破则愈壅塞，且元气受戕，变证丛生。是以张氏治此证尤其小心谨慎，谆谆告诫医者切勿滥用开破套药，如半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实等类，而喜重用赭石降胃镇冲，往往随手取效。并认为赭石药性平和，降胃而不损胃，非重用不能治大病。他亦不喜用消导套药，如炒三仙、莱菔子等，而喜用生鸡内金，认为生鸡内金降胃、消食、磨积、活血之力俱备，为消导药之最佳者。 他还认为，医界传统习用的理气破气药物，如香附、郁金、木香、青皮、陈皮等，常规处方用量很轻，或几分，或一至二钱，短时服之，难显其弊，久久服之，必暗耗人身之元气，必须引起警惕！而对于传统习惯认为比较猛峻的破气破血药物，如三棱、莪术、乳香、没药、䗪虫、水蛭等，却认为药性平和，恒喜用之。他的这些经验，需要进一步在临床实践中验证。 另一方面，他又善用补养药物治疗脾胃虚弱之证，积累了丰富的经验，至少有两点是别具一格的： 第一，善于重用补养药。 如重用山药、白术、黄芪等。其中山药不仅味甘归脾，且色白入肺，液浓入肾。能滋胃阴又能利湿，能滑润又能收涩，性甚和平，非重用不能建功，多服常服，毫无流弊。张氏治热痢下重，亦敢放胆用之。白术善健脾胃，消痰水，止泄泻。因其质重，须重用方显良效。如张氏治一少年，咽喉常发干，饮水连连不能解渴，诊其脉微弱迟濡，当系脾胃寒湿，不能健运，以致气化不升也，投以四君子汤加干姜、桂枝尖，方中重用白术两许，一剂渴即止。又治一妇人行经下血不止，四诊合参，属脾胃虚甚，中焦不摄，下焦不固，于治下血方中加白术30克，鸡内金30克，服一剂血即止。 黄芪，前人谓其补脾肺两脏，张氏独具只眼，谓其补肝脾肺三脏，而升补肝脾之气，为其特长。凡遇肝虚脾弱，廉于饮食，不耐风寒、劳累之证，恒于健补脾胃方中，重用黄芪温升肝脾之气，收效颇捷（笔者按：《神农本草经》载黄芪主＂小儿百病＂；叶天士注：＂小儿稚阳也，稚阳为少阳，少阳生气条达，小儿何病之有？黄芪人少阳，补生生之元气，所以概主小儿百病也＂。此虽未明言黄芪补肝气，却有弦外之音。故张氏之见解不无所本）。此外，张氏还喜重用芍药配甘草，即＂芍甘汤＂，认为酸甘化阴而能滋阴，酸甘化合，甲己化土，味近人参，大有益于脾胃。 第二，善将补养药与开破药合用。 如喜以参、芪、术与三棱、莪术并用，＂大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也。＂治脾胃虚弱，不能饮食而生痰之证，用生白术、生鸡内金各60克，轧细焙熟蜜丸服。治痿废，遵＂治痿独取阳明＂之旨，拟＂振颓汤＂，方中以参、芪、术补脾胃，当归、乳香、没药、威灵仙等流通气血，祛风消痰。治腿疼、腰疼，其饮食减少者，方中亦重用白术，辅以当归、乳香、没药、陈皮、厚朴等。治胃气不降，胸膈满闷，大便干结，用生熟山药各21克，赭石30克。 至于补养药与开破药之配合，如何才能恰到好处，张氏亦深有体会。他说：＂尝权衡黄芪之补力，与三棱、莪术之破力，等分用之原无轩轾。尝用三棱、莪术各三钱，治脏腑间一切症瘕积聚，恐其伤气，而以黄芪六钱佐之，服至数十剂，病去而气分不伤，且有愈服而愈觉强壮者。若遇气分甚虚者，才服数剂，即觉气难支持，必须加黄芪、或减三棱、莪术，方可久服。盖虚弱之人，补药难为功，而破药易见过也。若其人气壮而更兼郁者，又必须多用三棱、莪术，或少用黄芪，而后服之不致满闷＂。这些来自数十年医疗实践的直接经验，实属宝贵之至。 通过以上介绍可以看出，张锡纯之论治脾胃，确有其独特的见解：脾阳与胃阴并重；升肝脾与降胆胃兼施；补肝气即是实脾胃；补养与开破结合，用药独特，而恰到好处。这些宝贵的经验都值得我们在临床上反复验证，在理论上认真研究，整理提髙。