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92年武汉航空榆中空难机务维修失误伊尔客机迫降失败,14人遇难

  1992年10月8日,武汉航空的一架伊尔-14客机在执飞从兰州飞往西安的旅游包机时,飞机在巡航途中左侧发动机停车,飞机失去升力坠向地面,客机最终在甘肃省定县白碌乡迫降时失事,事故导致机上35人中,有14人遇难。
  10月8日,甘肃省海外旅游总公司使用武汉航空的包机业务,将客人从兰州中川机场送往陕西户县机场。武汉航空派出一架注册号为B-4211的伊尔-14型客机。
  伊尔-14型客机是苏联伊留申设计局在1940年代研发的一款双发涡桨客机,它主要用来替换苏联的里-2运输机。伊留申设计局在1945年研发出伊尔-12客机,但是它在发动机失效时,滑翔迫降的性能很差,载荷也只有18人,远远低于设计标准。于是伊留申设计局又研发出了伊尔-14。
  工程师重新设计了伊尔-14的机翼和尾翼,它具备良好的滑翔性能。伊尔-14首飞于1950年10月1日,并在1954年投入商业运营。伊尔-14机身长22.3米,翼展达到31.7米,机身高7.9米,机翼面积99.7米。空重12.6吨,最大起飞重量18吨。搭载2具Shvetsov ASh-82 14缸空冷星形发动机。最高速度为417公里/时,航程达到1305公里,实用升限7400米。一共生产1348架。
  武汉航空的B-4211(伊尔-14M)号机的工厂位于前捷克斯洛伐克,出厂于1959年1月31日。1986年11月20日由我国民航局颁发登机和适航证。空军13师修理厂在1986年1月9日对B-4211号机进行一次翻修,修后规定使用时限为2500小时。而事发时,B-4211号机使用2584小时。
  10月8日,伊尔-14包机打算在下午1点起飞。机长到调度室和气象台办手续时,了解到航路天气情况不好。调度员还请机长多斟酌。机长表示南方情况比这里更复杂,要求多加点油,天气不好早点返航。值班人员又强调,航路上有轻到中冰,属于不可飞行天气。机长表示商量后再做决定。
  12点40分,中川调度室联系兰空询问户县的接机情况。兰空回复称因天气原因,户县不接收,于是中川方面决定取消此次飞行。但是包机公司强调:客人意见大,最高允许飞行,便连续给兰空打电话,表示机组认为结冰不是问题,还强调"胆子要大一些!"兰空再度和西安方面联系后,后者同意接机。
  下午2点18分,B-4211号从中川起飞,航班预计在下午4点01分抵达户县机场。下午2点29分,机长就报告航路结冰,要求在3300米高度飞行,兰空表示同意。下午3点03分,B-4211号报告飞机左侧发动机故障,要求返航,决定备降在榆中。8分钟后,飞机高度就掉到2900米。但是该机通信一直和榆中机场联系不上,只能靠飞行中的B-2701号机中继通话。
  下午3点15分,飞行员报告高度2700米不能保持,空中有碎云和小雨,同时他还询问榆中情况。榆中机场回复,云高约600米,下小雨。3分钟后,榆中机场通报降落条件:由南向北落地,零点高度1656米。
  下午3点26分,c机高度在2200米,飞机还在云中飞行。榆中机场指示飞机上升到场压高度900米。飞行员回复上升不了。机场指示飞机:保持高度过远台后长五边落地。1分钟后,双方便失去了联系。
  事后调查人员发现,下午3点31分,伊尔-14飞机的左侧翼尖撞到华家村蒋家湾脑山东北坡的田坎上。飞机向左偏转后,左侧发动机撞到坡地上,从发动机防火墙上断开掉落。驾驶舱被撞碎,两名飞行员和机械员被甩出舱外。
  右侧发动机撞在向上的缓坡上,从防火墙后侧断开。飞机残骸掉落在2305米高的山顶上,机身解体,残骸散落在100米 50米的范围内。事发地距离榆中机场约23.5公里。调查员检查残骸后发现,左侧发动机处于顺桨状态,右侧发动机有两片桨叶向后严重弯曲。
  发动机故障成为调查员关注的焦点。调查员检查后发现左侧发动机的左右磁电机内有水珠。左磁电机高压导电柱绝缘层和绝缘垫片被击穿,导电柱和分电盘局部碳化。飞机记录显示,1992年8月10日,飞机左侧发动机在空中出现抖动现象。9月2日,机务更换左侧发动机磁电机,试车没有问题。直至10月8日,完成200小时定检。
  调查员分析B-4211号事故原因是:
  1、飞机左侧发动机停车。飞机在3300米高度时,左侧发动机磁电机高压导电绝缘层被击穿,电嘴不能点火而发生停车。
  2、飞机不能保持高度。由于右侧发动机左磁电机进水,高压导电柱绝缘层击穿,导致单磁电机工作,因此右侧发动机功率下降。飞机机龄高达33年,飞机性能衰减严重。当时开启了防冰加温设备,也影响了功率输出,导致飞机掉高。
  3、飞机迫降失败。B-4211号机起飞全重为17.5吨,单发实用升限为2150米,而当时撞山高度为2300以上。飞机根本没有能力越过山顶。机组采取迫降程序时,由于地形复杂,导致迫降失败。
  事故报告也给出了B-4211号机事故结论:事故直接原因是由于左发磁电机高压导电柱绝缘层被击穿,电嘴不能点火导致空中停车。同时,右侧发动机工作也不正常,导致马力不足,飞机掉高,最终无法越过高山,飞机迫降失败导致事故发生。此次事故属于机务维修和经营管理等问题造成的重大责任事故。
  图、榆中山区
  B-4211号机的事故教训同样是惨痛的。
  1、飞机和部分软管超期服役。1986年1月9日,空军13师翻修后,使用时限为2500小时,而事发时飞机已经运营2584小时。液压泵出口压力管在1982年12月装机,顺桨滑油管装机时间在1986年5月。而根据伊尔-14飞机手册规定,液压油管使用时限为4年,滑油压力管使用时限为3年。
  2、维护记录和工具管理不合格。8月10日,B-4211号机空中出现抖动现象,但事后并未有人处理。10月8日,机务没有做完200小时定检,也没有更换电嘴,但在记录本上却写有"完成200小时定检,更换所有电嘴"。
  3、机组超时飞行。在4月至9月间,机组人员平均每月飞行时间超过120小时,高的甚至达到170小时。
  4、武汉航空超出允许经营范围。1991年11月7日,民航局对武汉航空的经营许可证批复显示,武汉航空经营范围是湖北省境内和周边临省航线,失事的兰州包机航线已经超过了经营范围。
  5、机组处置不当。飞机左侧发动机停车后,如果不是在榆中机场备降,而是选择距离更近、标高更低的天水机场,结果可能好很多。此外,飞机单发停车后进行迫降时也没有对旅客进行通报,让旅客做好准备。

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