遗赠扶养协议书
在社会一步步向前发展的今天，男女老少都可能需要用到协议，签订协议可以使双方受到法律的保护。大家知道协议的格式吗？以下是小编帮大家整理的遗赠扶养协议书，欢迎大家分享。
遗赠扶养协议书1
遗赠人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________(称甲方)
_______________，性别，年龄，汉族，住_______________
抚养人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________。(称乙方)
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《________》的有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的"权利。包括位于_______________号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定_______________村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和_______________村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人：_________________签字(夫妻)
抚养人：_________________签字
见证人：______________
_____年_____月_____日
遗赠扶养协议书2
甲方(遗赠人)：_________ 乙方(遗赠人)：_________
工作单位：_________ 工作单位：_________
通讯地址：_________ 通讯地址：_________
联系方式：_________ 联系方式：_________
身份证号码：_________ 身份证号码：_________
丙方(扶养人)：_________
工作单位：_________
通讯地址：_________
联系方式：_________
身份证号码：_________
甲乙双方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与丙方协商，根据《中华人民共和国民法典》的有关规定，达成本协议，内容如下：
第一条 由丙方承担甲乙两人的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至两位遗赠人“百年”为止。
第二条 丙方享有继承受赠甲乙两人全部财产的权利。包括：
1.房屋：_____________________。
2.两人的.全部生活用品及存款：_____________________。
第三条 各方应信守承诺，自觉履行本协议的权利义务。
第四条 双方指定村民委员会负责监督本协议的履行。
第五条 本协议一式四份，协议三方和村委会各持一份，具有同等效力。
甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
电话：_______________________ 电话：___________________________
传真：_______________________ 传真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
遗赠扶养协议书3
遗赠人（下称甲方）：
扶养人（下称乙方）：
乙方因年老在家无人照料，长期以来靠乙方______夫妻的照顾。现双方协商同意订立遗赠扶养协议，并承诺按以下协议履行：
一、甲方愿将位于______的房屋[房地产权证号：__房地证字第CC5号、国有土地使用证号：__东国用（20____）第0____4号]赠与乙方。乙方在甲方死亡后取得上述房地产。
二、乙方在签订本协议后同意与甲方共同生活，保证继续悉心照顾乙方，让老人安度晚年。至甲方死亡之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证甲方的生活水平保持所在社区老人一般水平以上。甲方的.饮食起居的一切照顾由乙方承担。甲方死亡后由乙方送终安葬。
三、甲方应负对上述房屋的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将房地产损坏或者转让他人的，乙方有权要求甲方修理或者收回；甲方拒不修理或者收回的，乙方有权终止协议。
四、甲方无正当理由不履行本协议，致协议解除的，乙方有权请求甲方偿还已支付的供养费用，并有权要求甲方支付劳动报酬。
五、乙方无正当理由不履行本协议，致协议解除的，甲方不补偿乙方已支付的供养费用，拒绝乙方受遗赠的要求。
六、双方应友好相处，对本协议未尽事宜，双方应友好协商。达成的补充协议，与本协议具有同等效力。
七、本协议一式三份，双方各执一份，公证处存档一份，自双方签字之日起生效。
甲方： 乙方：
遗赠扶养协议书4
遗赠人：_______，男，___岁，___ 省___县人，住___县___乡___ 生产队，农民。
扶养人：_______，男，___岁，___省___县人，住___县___乡、___生产队，农民。
_______因______________________________。家中无人照料，长期以来依靠_________照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请________代书，双方承诺履行以下协议：
一、_______愿将自己的房___间，建筑面积为_________平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有_________________件）全部赠给_______。_______在_______去世后即受领上述全部财产。
二、_________保证继续悉心照顾_______，让老人安度晚年，至_______去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。_______的.饮食起居一切照顾由_______承担。_______去世后由________负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，________，_______各执一份，_________保存一份。
立遗嘱扶养协议人：_______（签名盖章）
_______（签名盖章）
证明人：_________________（签名盖章）
_________________（签名盖章）
_____________年________月__________日
遗赠扶养协议书5
甲方（遗赠人、被抚养人）：
住址：
身份证号：
乙方（受赠人、抚养人）：
住址：
身份证号：
第一条 甲方愿意将本协议
第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠与给乙方：风险提示：
遗嘱人只能处理个人所有的财产，在司法实践中，有些遗嘱人缺乏这方面的意识，在立遗嘱之时，根本没有想到首先应该先将属于配偶的部分财产析出，否则一旦发生纠纷上公堂，易导致遗嘱部分无效的后果。
除此之外，遗嘱人在立遗嘱时，应尽量涵盖所有遗产，同时具明遗产分配的比例等。
（1）房产：
（2）机动车：
（3）存款：
（4）其他财产：
第二条 乙方抚养义务的约定乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等抚养义务，抚养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：饮食安排：乙方负责甲方____日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月____日前给付甲方生活费_____________元。医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月____日前给付甲方医疗补助费_____________元。其他安排：_____________________________________________________________________。
第三条 遗赠财产所有权的转移乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后____日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条 遗赠财产的保管、管理和维护责任甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述
第一条列明遗赠的财产（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给
第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回；甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的`，由乙方承担。
第五条 丧葬事务办理及费用承担甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条 遗赠抚养协议的执行甲乙双方一致同意指定村民委员会（_________________居民委员会）负责监督本协议书的履行。
第七条 本协议的解除
1、双方协商一致可以解除本协议；
2、一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
3、如果乙方在甲方生前未经其同意处置（包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等）甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条 违约责任
1、甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费；
2、乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条 本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条 本协议一式三份，具有同等法律效力；甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条 本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。风险提示：
遗嘱必须有立遗嘱人的签名，如果遗嘱人没有签名，尽管遗嘱内容真实，但因欠缺形式要件也是无效的。
除了上文所分析的，遗嘱在立遗嘱人死亡前可以变更、撤销。若是自书遗嘱有些许改动的，建议在改动的地方签名、按手印，同时注明改动的日期，但最好还是重新再订立一份遗嘱。
甲方（签字）：
________年____月____日
乙方（签字）：
________年____月____日
遗赠扶养协议书6
被扶养人姓名（甲方）：
福利机构名称（乙方）：
甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担扶养甲方义务;乙方愿意承担扶养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：
(1)房产：
(2)机动车：
(3)存款：
(4)其他财产：
第二条乙方扶养义务的约定
乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体为：
饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：保证甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整洁、常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费元。
医疗安排：乙方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费元。其他安排。
第三条遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的"，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第四条遗赠财产的保管、管理和维护责任
甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权终止协议。
因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足于支付上述费用的，由乙方承担。
第五条丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第六条遗赠扶养协议的执行
甲乙双方一致同意指定村民委员会(居民委员会)负责监督本协议书的履行。
第七条本协议的解除
1.双方协商一致可以解除本协议;
2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以本协议。
3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第八条违约责任
1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的扶养费;
2.乙方无故不履行扶养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第九条本协议自签订之日成立，自公证之日起生效。
第十条本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，市公证处办事处留存一份。
第十一条本协议其他未尽事宜，由双方协商解决。
甲方(签字)：
身份证号：
住址：
乙方(盖公章)：
法人代表(签字)：
签订日期：
遗赠扶养协议书7
甲方(遗赠人)：__________
身份证号：__________
乙方(受赠人)：__________
身份证号：__________
甲方因年老患病、身体衰弱，又后继无人，长期以来依靠乙方照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，双方承诺履行以下协议：
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
一、甲方所有的__________，在甲方死亡后赠送给乙方。
其所有权的证明为：__________
二、乙方保证继续悉心照顾甲方，让老人安度晚年。至甲方去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证甲方的生活水平保持全村平均水平以上。甲方的饮食起居的一切照顾由乙方承担。甲方去世后由乙方负责送终安葬。
三、乙方应在甲方去世后乙方日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的`，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果乙方连续__________月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自__________日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：__________
乙方：__________
__________年_____月_____日
遗赠扶养协议书8
遗赠人：康，男，岁，省县人，住县乡生产队，农民。
扶养人：刘，男，岁，省县人，住县乡生产队，农民。
康因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某地连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄刘照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请村长向，村调解委员会主任李代书，双方承诺履行以下协议：
一、康愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、小家具若干件）全部赠给刘。刘在康去世后即受领上述全部财产。
二、刘保证继续悉心照顾康，让老人安度晚年。至康去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。康的.饮食起居的一切照顾由刘承担。康去世后由刘负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，刘、康各执一份，村长向保存一份。
立遗嘱扶养协议人：
刘（签字盖章）
证明人：向（签字盖章）
李（签字盖章）
遗赠扶养协议书9
遗赠人：_________________，男，身份证号：_________________
扶养人：_________________，男，身份证号：_________________
因遗赠人年事已高，身患疾病。本人无子女，扶养人杨某某是杨某某的亲侄子。经双方协商一致，愿意签订遗赠扶养协议，双方承诺履行以下协议：
1、遗赠人________自愿将以下财产赠予给扶养人________：
①位于保定市__________西路_____________小区3号楼3单元201室的商品房，建筑面积86平米，该房屋已经缴纳全部房款________元，附属06号地下室一套。该房屋为遗赠人杨某某与配偶赵某某婚后夫妻共同财产。遗赠人杨某某自愿将该房屋及地下室应属于自己的份额赠予给扶养人杨金。②位于保定市__________县__________乡__________村1区208号房屋三间及房屋占用的"集体土地使用权，该房屋为遗赠人婚前个人财产，遗赠人杨某某自愿将该房屋及土地使用权赠与给扶养人杨某某。
2、扶养人_________保证继续悉心照顾杨某某，让老人安度晚年。至杨某某去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用。遗赠人杨某某百年后由扶养人负责送终安葬。
3、此协议遗赠人声明是自己生前所立最终也是唯一一份有效的遗赠协议，其他协议与此协议冲突的，以此协议为准。
4、本协议自签订之日起生效。本协议一式四份，遗赠人、扶养人各执一份，见证人各保存一份。
遗赠人：_________________(签字)扶养人：_________________(签字)
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
遗赠扶养协议书10
甲方(遗赠人、被扶养人)：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。
乙方(受赠人、扶养人)：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：____________________________，地址：___________________________，联系电话：___________________________。
根据《中华人民共和国继承法》及国家相关法律法规的规定，甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠乙方，并由乙方承担扶养甲方的义务;乙方愿意承担扶养甲方的义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议：__________
一、 甲方遗赠财产情况
甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠予给乙方：__________
房产：__________位于____________________的房产(不动产权证号：________________________，面积：____________________㎡)。
机动车：__________ 牌车辆(车牌号：________________________)。
店铺：__________位于____________________的____________________店(统一社会信用代码：__________________________)。
存款：__________共计人民币________元(大写：__________________圆整)。
(5) 其他财产：________________________________________。
二、 乙方扶养义务的约定
1. 乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体包括但不限于
饮食安排：__________乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：__________保证甲方四季穿衣，衣物、被褥整洁，常洗常换。同时乙方应于每月十日前给付甲方生活费人民币________元(大写：__________________圆整)。
医疗安排：__________甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。同时乙方应于每月十日前给付甲方医疗补助费人民币________元(大写：__________________圆整)。
其他安排：_________________________________。
2. 总体上，乙方承诺保障甲方生活水平达到本地一般居民生活水准。
三、遗赠财产所有权的转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后____日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
四、遗赠财产的保管、管理和维护责任
1.甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠予、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权解除本协议。
2.因管理遗赠财产发生的.费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足以支付上述费用的，由乙方承担。
五、丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
六、遗赠扶养协议的执行
甲乙双方一致同意指定由________(身份证号码：____________________________)负责监督本协议书的履行。
七、本协议的解除
1.双方协商一致可以解除本协议。
2.一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以解除本协议。
3.如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
八、违约责任
1.甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的抚养费。
2.乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
九、附则
1.本协议自甲乙双方签署之日起生效。
2.本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，___________处留存一份。
甲方(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
乙方(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
见证人(签字、捺印)：__________
_____年 _____月 _____日
遗赠扶养协议书11
甲方(遗赠人、被扶养人)：__________
身份证号：__________
住址：__________
乙方(受赠人、扶养人)：__________
身份证号：__________
住址：__________
甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担扶养甲方义务;乙方愿意承担扶养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产。为此，就遗赠扶养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：
第1条甲方遗赠财产情况
甲方所有的如下个人财产在甲方去世后赠予给乙方：__________
房产：__________位于______________的房屋一套(房产证号：________________________);
其他财产：________________________
第2条乙方抚养义务的约定
2.1乙方负责甲方的吃、穿、住、行、医疗、养老等扶养义务，扶养义务是指在生活上照顾、经济上给予帮助，精神上给予慰藉。具体包括但不限于：
饮食安排：乙方负责甲方一日三餐，饮食上应照顾甲方年纪和习惯。
生活安排：保证甲方四季穿衣，衣物、被褥整洁，常洗常换。
医疗安排：甲方生病应及时安排治疗，住院等医疗费用由乙方承担。
其他安排：
2.2总体上，乙方承诺保障甲方生活水平达到本地一般居民生活水准。
第3条遗赠财产所有权的"转移
乙方在甲方生前不得转移、处置甲方个人财产，乙方应在甲方去世之后30日内办理遗赠财产的所有权转移手续。不需办理财产所有权转移手续的，乙方占有即视为已取得遗赠财产。
第4条遗赠财产的保管、管理和维护责任
4.1甲方应负责对遗赠遗产的保管和维护责任，不得单方处置上述第一条列明遗赠的财产(包括但不限于赠予、买卖、设置抵押等)。遗赠的财产损坏或者甲方单方处置给第三方，乙方有权要求甲方修理、更换或收回;甲方拒不修理、更换或收回的，乙方有权解除本协议。
4.2因管理遗赠财产发生的费用以及遗赠的财产确需维修的，首先从甲方财产中支付，甲方财产不足以支付上述费用的，由乙方承担。
第5条丧葬事务办理及费用承担
甲方过世后的丧葬事务由乙方负责，乙方应当按照当地政策和风俗办妥甲方丧葬事务。办理甲方丧葬事务的费用首先由甲方去世后留下的财物支付，不足部分由乙方承担。
第6条遗赠扶养协议的执行
甲乙双方一致同意指定_______负责监督本协议书的履行。
第7条本协议的解除
7.1双方协商一致可以解除本协议。
7.2一方当事人无正当理由拒绝履行协议内容，另一方可以解除本协议。
7.3如果乙方在甲方生前未经其同意处置(包括但不限于赠与、买卖、设置抵押等)甲方的个人财产，甲方有权解除该协议。
第8条违约责任
8.1甲方单方处置遗赠的财产导致本协议解除，乙方有权要求甲方退还已支付的抚养费。
8.2乙方无故不履行抚养义务导致本协议解除，不得享有受遗赠的财产，已支付的扶养费也不予退回。
第9条附则
9.1本协议自甲乙双方签署之日起生效。
9.2本协议一式三份，具有同等法律效力;甲乙双方各执一份，_________处留存一份。
签署时间：__________年_____月_____日
甲方(签字并摁手印)：__________
乙方(签字并摁手印)：__________
见证人(签字)：__________
遗赠抚养协议书
遗赠人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx
(称甲方)
xxx，性别，年龄，汉族，住xxx
抚养人：xxx，性别，年龄，汉族，住xxx。(称乙方)
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《继承法》的有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人百年为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于xxx号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定xxx村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和xxx村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人：签字(夫妻)
抚养人：签字
见证人：
20xx年xx月xx日
