作者： 徐新凤崔诗然
来源：江西中医药
摘要：芍药甘草汤出自《伤寒论》中太阳病篇。笔者通过查阅近二十年的文献报道，发现经方芍药甘草附子汤皆以临床辨证为津液受损、阴血不足、筋脉失养所致的多种疼痛类疾病。通过查阅古代医家的文献，从传统中医思维观点出发结合临床观察，以伏火说及圆运动理论为基础提出芍药甘草附子汤辨证论治的新视角，为临床论治痤疮提供新思路。
中医在治疗痤疮上取得良好的疗效，但对于一些顽固性难治性痤疮的治疗有待研究及提高。笔者通过查阅近20年的文献，了解到芍药甘草附子汤未报道其能治疗痤疮，且常常被用于治疗因津液受损、阴血不足、筋脉失养所致的痉挛等多种疼痛类疾病，其治疗依据是从《伤寒杂病论》中的条文出发，按部就班地进行“对应式”的运用芍药甘草汤，因此，有失传统中医的灵活性及整体性思维。故而，笔者通过查阅古代医家文献及结合临床观察，从传统中医的整体思维出发，通过从伏火说及圆运动理论的角度重审芍药甘草附子汤，为临床辨证论治带来新观点及新视角。
1 痤疮的发病特点
痤疮是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症，又称粉刺、酒刺、暗疮等，是皮肤科常见病，好发于青春期男女，男性多于女性，且常反复发作。临床上以发于颜面、胸背等处的粉刺、丘疹、脓疱或囊肿、结节等为主要表现。《诸病源候论·面疱候》记载：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大亦如谷大，白色者是。”本病初起与肺经受风热外袭有关，感受风热之邪可诱发或加重病情，因风热均为阳邪，其性善动炎上，故风热侵犯人体，多先犯于上部，即可见痤疮多发于身体上部。
青春期男女处于生长发育的初起阶段，其肾气为平，其阴阳平衡之态极易被破坏，最早论述男女生长发育特点的见于《黄帝内径》，如《内经》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见，青春期男女阴阳容易失调，五脏气机功能极易紊乱，加之饮食不节、喜熬夜等特点，故而，青年男女多发痤疮。
2 从圆运动理论及伏火说分析痤疮的病因病机
中医学对痤疮病因病机的记载，在《素问·生气通天论》中记载：“劳汗当风，寒薄为皶(音渣)，郁乃座。”王冰注曰：“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肤腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空渗涸，刺长于皮中，形如米，或如针。久者上黑，长一分，余色白英而瘦(疑为痤)于玄府中，俗曰粉刺。”认为痤疮的病因为“郁”，且对痤疮的形态进行了准确描述。现代中医认为痤疮是主要由于肾体不足，相火过旺，平时饮食失调，肺热胃火上蒸头面而形成;或过食肥甘厚味，使脾胃运化失常，湿热内生，蕴于肠胃，不能下达，上蒸头面、胸背;或脾气不足，运化失常，湿邪内停，郁久化热，热炼成痰，脾气虚血行不畅而为瘀，痰热瘀结而发。由此可见，痤疮的发病跟肺，脾，肝，肾关系密切。
观古代医家黄元御的《四圣心源》，文中强调脏腑气机间的整体性，认为“人身一小宇宙”，并且还阐述了中气左旋、右转的一气周流的圆运动理论及木生于土而长于水，一切病源于脾寒土湿的观点。
从一气周流的圆运动观点出发，分析痤疮的病因病机。随着社会发展，时代的进步，生活水平不断的提高，肥甘厚味之品成为人们的嗜好，久而久之，脾胃运化失常，脾湿内生，加之生活、工作学习等各方面的压力不断增加，随之而来的熬夜加班、学习，生活节奏快及快餐文化的流行等导致情志之火升炎，相火过旺。因此可见脾湿为病源，寒湿困脾，久致脾虚，而木生于土而长于水，即土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁;土弱则不能达木，则木气郁塞。故而，肝木上郁不降，肺金不能敛降，肺金被克，清气郁蒸，而生上热，上蒸于面部而发痤疮。肝木下郁则阳陷，阳气下陷因土虚而水寒，故木郁土虚时常兼水寒之证。
3 方药分析
芍药甘草附子汤出现于《伤寒论》中太阳病篇，方中芍药苦平，无毒，春生红芽，禀厥阴木气，入肝家而清风为养肝圣药。正如徐灵胎《神农本草经百种灵》曰：“芍药花大而荣，得春气为盛而居百花之殿，故能收拾肝气，使归根反本，不至以有余肆暴，犯肺犯脾。”甘草，味甘平，以其甘甜为最，甘能补后天脾土。古人云：热不过附子，甜不过甘草。甘草即是土，附子即是火。附子辛热，能补坎中之阳，而益太阳之标阳，使太阳阳热之气，循行于通体之皮毛。其性至级，足以消尽僭上之阴气，阴气消尽，陷阳得于上升，太空为之廊廊。甘草与附子相伍，正如郑钦安伏火说曰：“如今之人将或煽红，而不覆之以灰，虽焰，不久即灭。覆之以灰，火得伏，即可久存。”附子即火，甘草即土也，二药合用，先后并补，亦有伏火之义。芍药与甘草相伍，苦甘化阴，附子与甘草相配，辛甘化阳。综上所述，结合传统中医的取类比象，即可得出芍药甘草附子汤亦可治疗木郁土虚水寒类疾病。
4 病案分析
患者杨女士，23岁，面部红色丘疹1年余，加重1周于2017年3月19日初诊。患者诉1年前无明显诱因出现面部起数十个红色丘疹，无瘙痒偶有触痛，曾自用软膏外涂(具体用药不详)，未予重视。近1周因工作压力较大，经常加班熬夜，遇事急躁易怒使上诉症状加重。
刻诊：纳差，喜热饮，多食胃胀，平素腰背部畏寒，头恶风，14岁初潮，经期5～7d/28～30d，末次月经：2017年2月2日，量较少，色暗，偶有血块，经期腹痛，喜温喜按，行经伴乳房胀痛，经期腹泻，入睡困难，大便溏结不调，小便平，舌红苔白，左脉寸关弦数尺弱，右脉寸冲鱼际关尺弱。查体：面颊及唇周数个红色丘疹，顶端可见针头大小可挤出白色碎米样粉汁，可见散在色素沉着斑。西医诊断：痤疮;中医诊断：粉刺(肝郁脾虚型)。处方：芍药10g，甘草9g，附子3g先煎，白术15g，水煎服14剂。嘱饮食清淡，忌辛辣刺激甘甜食物，多吃水果蔬菜，保持足够睡眠时间，畅情志。
二诊：患者皮损减轻，颜色明显减退，范围变小，食欲明显好转，畏寒较前好转，唯有夜寐欠安，痛经症状尚存，方药不变，继服14剂。
三诊：诸证减，无恶寒。去附子以芍药甘草汤巩固2个月，电话随访，痊愈。
按：丁酉年，初之气，厥阴肝木主气，木少金亢，加之患者近期工作压力较大，熬夜而至木郁，木郁金亢而发痤疮、感乳房胀痛。风木之邪，伤其中土而致土虚，脾土寒湿则见纳差，喜热饮，土虚失运则多食胃胀。肝失疏泄，木失条达而出现大便溏结不调，经期腹泻，阴阳失调，阳不入阴则入睡困难。风木下郁而至阳陷，故见腰背部恶寒，缘阳不可上达于颠顶则头恶风。郑钦安《医理真转·坎卦诗》曰：“天使地润水才通。”天气不降，地道不通则见痛经，有血块。综上所述，从圆运动理论辨析，患者是由于木郁土虚水寒而导致的痤疮。
5 结语
中医是古代哲学的一部分，体现朴素的唯物主义观。老子说：“道之为物，惟恍惟惚。惚兮恍兮，其中有象;恍兮惚兮，其中有物。”所以在临床上不仅需要遵循中医的辨证，还要注意临证辨象，不仅要了解中药的性味归经及功效，还得熟悉其生长环境、用药部位及采摘时间等，患者所有的症状呈现出是怎样的一个“象”，以及方药组成中每味饮片中的“象”。应当说，是对我们从事传统中医临床的一种思维的创新。从现在普遍实际来看，在现代中医体制中，很多临床医生形成的西医的思维方式，即通过四诊，结合现代检查结果形成结论，并根据诊疗标准得出自己的论治方药，这样，具有易于掌握疾病特点的优势，但是缺乏灵活性，局限了临床医生的思维。所以，加强中医临床医生中医经典的培养，对于临床工作具有重要的意义。
