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医改新政之对话

  

  现行医疗卫生体制的弊端及改革的方向,近年来一直是各界高度关切的一个重大议题。本月初,卫生部新闻发言人透露,一个由国务院牵头、联合11个部委成立的医改部际协调工作小组,目前正在组织联合调查,加紧拟订改革方案。如何才能坚持公共医疗卫生的公益性质,医疗卫生体制改革需如何深化?为此,本报记者采访了中国医院协会常务理事、悉尼大学乔治国际卫生研究所研究员宋瑞霖,医改问题专家、中央党校研究室赵杰博士。

  

  先理财政关系再改医疗体制

  必须提高财政对医疗服务的投入比例

  

  新京报:目前,国家正在研究制定新一轮医改方案,以化解现行医疗体制中的诸多矛盾。你认为这一新方案应该首先解决什么问题?

  赵杰:我个人认为,医改新方案必须先把眼下已经扭曲的财政关系纠正过来,然后再来调整医疗服务体系。目前,国家对医疗服务方面的财政投入存在两个问题:一是从财政拨给卫生费用的总额上看,政府承担的责任还不够,必须提高投入比例,而且新增的卫生资金必须明确“给谁用”。不是“撒胡椒面”似的平均使用,而是应该把这些钱投向最需要的中低收入人群,保障全民享有基本医疗服务,也就是要解决医疗的“公平性”问题。

  二是改变公立医院“以药养医”的机制。近20年来,由于国家财政养不起如此庞大的公立医院,就在政策上允许医院通过药房收入来补贴财政投入的不足部分,而这一政策助长了各级医院在药品购销领域出现大处方、大检查、“药品回扣”等乱象发生,公立医院很难体现其公益性质,这一运行机制不改,“看病贵”这一问题就缓解不了。

  新京报:“以药养医”机制弊端确实是个主要矛盾,怎么看待这一问题?另外,如何评价南京正在进行的医院药房托管试点工作?

  赵杰:应该说,近1-2年来,对“以药养医”导致医患关系不和谐以及药品购销领域出现“黑幕”,国内各界已达成共识。但这一机制牵涉到的利益面太宽,短时间内想解决几乎不可能。南京医院药房托管也只是一个探索,不能解决深层矛盾,医院照样可以寻租,只是将医院和多个药批的众多交易环节,变成了和一个药批的交易,医院和药批仍是两个经营性机构,追逐高利润是不可避免的。

  

  我认为,治愈“以药养医”

  

  这一顽疾,仍然需要通过逐步调整财政关系,从根本上动摇“以药养医”的基础。比如各地按区域规划进行财政核算,只保留一部分公立医院,由国家全额投资,政府定点采购廉价安全药品,低价向老百姓提供基本医疗服务。同时,加大对城市社区卫生服务的投入。这样,既可以分流一部分拥挤在大医院看小病的患者,也能够切实降低就诊费用。对于调整后的政府举办的医院,应按照公益性事业单位管理,医院财务保证高透明度,政府和公众能有渠道共同参与医院信息的透明化,推动公益性医院的“公共治理”。

  

  公立医院改制问题可能还要往后放一放

  

  新京报:那么另一部分被剥离出去的公立医院是否都面临产权改制?在这一政策层面上,最近国家主管部门的态度似乎不够明朗。

  赵杰:从高层近期传递的政策信息看,公立医院改制问题确实没有引起相关部门足够重视,这一问题可能还要往后放一放。我觉得,国家现在是想暂时避开“以药养医”以及医院产权改制这些复杂问题,对这些矛盾不做过深触动,将不同意见先搁置起来,从社区卫生服务上寻找突破口,加大财政增量资金投入,逐步去解决医疗体制的其他矛盾。

  

  医疗卫生资金理应是“嫌富爱贫”的

  

  新京报:当前,老百姓“因病致贫、因病返贫”,往往都是患大病而落入贫困境地,那么财政资金只保基本医疗的政策指向,会不会与老百姓“因病致贫”这一现象相矛盾?

  赵杰:医疗卫生资金理应是“嫌富爱贫”的,财政资金在医疗卫生领域的使命,也主要是投入到公共卫生、预防防疫、基本医疗、医疗科学研究等方面。眼下,国内欠发达地区的农民和城市低收入人群,正是因为缺乏基本的卫生生活环境和治疗条件,导致“小病缺乏及时救治,小病拖成大病”。所以,减少这些人群来自于医疗的心理和财务负担,根本的出路,是扩大财政资金对他们卫生条件改善和医疗救治的覆盖面。对于城市中等收入以上的人群,确实也存在“患大病”的支付压力。但只要医院公益性质还原,药品购销秩序理顺,医政监管有效,则医药费支付只是减少这类人群的家庭财富,不存在“患大病”引发社会分配失衡,或抱怨国家医疗体制制度设计失灵的问题。

  

  政府购买基本医疗挤掉药品市场泡沫

  应在公立医疗机构推行使用电子处方并联网

  

  新京报:近年来,因“药品回扣”等不良风气大量存在,针对医院和医生的社会评价明显降低,你怎么看待这一现象?今后药品流通体制改革的关键在哪里?

  宋瑞霖:对于国内医药购销领域长期存在的商业贿赂行为,主管部门应该严打,但公众对医院还须有更公正、客观的评价。过去,我们习惯将医改各各方面的问题全部归结到医院,“看病贵、看病难”的抱怨全集中在医院,其实医院只是医疗服务的“列车终点站”,我们并没有探究深层次制度的问题。这里面被大家忽视的一点,是政府未能发挥主导作用,使得药品在流通过程中药厂和医院的行为有些扭曲。

  政府除了承担医院管理者和投资者的责任,还应该成为基本医疗服务的购买者,建立基本药物制度。由政府直接向药厂购买药品,并直接购买基本医疗诊断服务,切断医院从药品和医疗服务中盈利的冲动,不是单纯监督医院收费,而是通过制度和机制使得医院不想、不能乱收费。应当在医疗机构推行使用电子处方,并与卫生部门和社保部门联网,以廉价的仿制药为医保报销基准。

  

  过度医疗服务导致了市场需求泡沫

  

  新京报:我国卫生总费用这些年上升很快,而且还在持续增长,今后如果由政府来购买基本医疗服务,财政经费有没有这样大的支付能力?

  宋瑞霖:我国经济正在快速增长,健康消费也随之上升,医疗费用增长是必然的。据专家初步估算,政府购买全民基本医疗服务,短期内每年支付2000亿元人民币就够了,如果这一估算属实,我国这笔钱是拿得出的。

  另一个不容忽视的现实是,我国医药市场连年快速增长,实际上存在着很大的“泡沫”,是由过度医疗服务导致的市场需求泡沫。现在,医院由于政府投入不足,只能“过度服务”,而药品生产企业由于无法得到稳定的政府订单,就只能通过扩大规模、抢占市场,对医院实行价格竞争,医院通过大处方和过度医疗来扩大利润,此时患者则被“加重负担、因病致贫”,国内药厂、药批、医院形成了一个价格上的同盟,共同推动了药品市场的泡沫增长。如果能遏制“过度医疗”,政府支付的医药费用也会下降很多。

  新京报:如果下一步公立医院改制,您认为哪些医院该留下来?哪些医院对社会该放开?

  宋瑞霖:公立医院改制首先要“分级”。结合英国、美国和澳大利亚的经验,医疗市场不可能是充分自由竞争的市场,而应该是“有管理的市场”,国外把社区医院和私人诊所比作医疗体制的“守门人”,中国必须借鉴这一经验,建立“全科医生”制度,把负责基本医疗的社区服务中心管好。

  另外,还应保留一部分处置复杂、严重疾病的公立医院,特别是那些有教学科研功能的“龙头”医院

  

  本版采写 本报记者 李宗品(新京报)

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