摘要：艾滋病时下已成为美国一个严重的大众健康问题和社会问题。在20世纪８０年妇女尚在该时疫的边缘徘徊，到９０年代已陷入了该危机的“震中”。本文旨在从女权主义的视野来审视这场社会性别化的传染病，即把社会性别当作主要变量来考察它同种族、族裔、阶级、性取向以及文化等诸因素的交叉互动，并从纷繁复杂的艾滋病现象和文献中梳理出妇女与艾滋病关系上的社会性别差异。文章最后将提出可资借鉴并值得我们警觉的若干建议。
关键词：妇女与艾滋病；社会性别化的风险、经历与反应；女权主义探讨
艾滋病病毒/艾滋病（HIV/AIDS）于20世纪80年代初降临美国，目前已成为一个严重的大众健康问题和社会问题。在以往20年，美国AIDS的主要风险人群从“同性恋男性”(gay men)扩及妇女、异性恋者、非洲裔与拉美裔美国人，特别是非洲和西班牙裔的城市贫困妇女。后两者当前在所有新报道的AIDS病例中占23％，几乎是十年前的三倍。本文试图从女权主义的视野来审视这场社会性别化的（gendered）传染病，也就是把社会性别(gender)当作主要变量来考察它同种族、族裔、阶级、性取向(sexual orientation)以及文化等诸因素的交叉互动，并从纷繁迷离的艾滋病现象和文献中梳理出妇女与AIDS关系上的社会性别差异。
当代大众健康问题不单源于个体的生物或生理特性，它们还是特定的社会历史环境和疾病的社会建构(social construction)的产物[1]，这已成为不争的事实。在以往20年，美国对HIV/AIDS的阐释和社会建构因时间、阶级、种族、族裔及文化而变化，并受制于错综复杂的社会变迁。但它毋庸置疑在业已成为社会偏见牺牲品的人群中最为流行。在AIDS社会建构的历史进程中，妇女作为一个弱势群体无疑受到并继续受到性别角色刻板观念、性别歧视、污名、羞辱以及沉默的更深重伤害[2]。
1981年当AIDS这个幽灵降临美国时，它被当成“一种同性恋男性的疾病”，因为最初的一些艾滋病病例皆发生在男性同性恋者特别是中上层阶级的白人男性当中。其实就在同一年，纽约市的首例AIDS女患者就被报到了疾病控制中心。AIDS问世不久就很快被建构为一种耻辱性的疾病，并被不断添加上“存心”违背社会规范的道德判断，比如说是患者纵欲、堕落、沉缅于非法化学品及越规性行为的结果，因而属于咎由自取。这就导致了一种盛行的普遍假设，即遭受AIDS侵袭的并非“一般人口”而是“他者”。伴随社会耻辱的扩散，艾滋病已不单同个人的“堕落”相勾连，而且同某些边缘化的社会群体联系在一起，其中包括男同性恋者、吸毒者、种族上的少数群体以及妇女[3]。
这种附加的社会耻辱对于妇女具有不可低估的负面影响，因为她们往往被寄予更高的期望去维护社会道德和行为准则。AIDS在群体层面的建构，连同其负面反应、污名以及妇女在AIDS危机中“隐而不见”的现实，皆不可避免使妇女背负了更沉重的负担。正如巴顿敏锐指出的,处于社会底层的非洲裔和拉美裔女性受害者往往被指责通过感染“无过错”的男性而直接威胁到其他“良家”妇女和儿童[4]。
在AIDS爆发的初始阶段，有关妇女与AIDS的主题一直贯穿着两条明显的线索。一方面，感染HIV被当作“男人的事”，妇女也面临AIDS威胁的事实因而遭到否认和拒斥。这就不足为怪直至20世纪90年代中叶，对妇女感染和患病过程连同女患者的个人经历人们仍然知之甚少。另一方面，人们主要通过妇女的生育功能来界定她们与AIDS的关系，从而使妇女本身的健康变得微不足道了。特雷切勒(Treichler)等就曾一针见血地指出：“熟谙妇女健康漫长历史的人们可能已猜到，当AIDS女患者出现时，除了她们对他人的威胁外，公众几乎没有表述过对妇女本身的直接关切：假如她们是孕妇，就关注她们对无辜婴儿的伤害，假如她们是妓女，则是对‘无辜’嫖客的威胁，假如她们不属于上述两者，则是对‘一般人口’的威胁” [5]。
笔者认为，上述社会建构成为排斥妇女公平获取保健服务的思想基础，从而对健康当局、传媒界、一般大众以及妇女自身预防和控制AIDS产生了极大的消极影响。把AIDS定位为男性的疾病不仅导致了将妇女排除在健康服务之外，从而妨碍对妇女与AIDS的理解，而且直接导致了医学研究与治疗服务对妇女的扭曲性再现。这就不难理解，美国公共卫生最初的干预重点何以放在将妇女视为妓女或孕妇把HIV传播给无辜者上面。直到AIDS爆发11年之后，疾病控制中心才将其定义扩及妇女特有的病症。
这种社会建构从一开始无疑就是美国社会性别化、性行为化（sexualized）及种族化的(racialized)等级制度同时运作的产物。该时疫最初袭击的一群人几乎皆为白人男性。这群人受过良好的教育，能言善辩并熟谙如何游说资源。在此，笔者完全赞同巴顿(Patton)的精辟之见，即借口妇女被无视是因为AIDS最早的病患者多为男性的论调其实模糊了“真正的物质差异”，即男女两性之间的社会阶级差距[6]。一些女权主义学者也揭示，影响到妇女生活和健康的问题事实上从未被放入优先考虑之列。即便在女权主义研究与行动越来越突显之时，根深蒂固的历史性沉默和偏见也常常阻碍针对妇女的有效干预[7]。
二、 美国社会性别化的传染病
尽管HIV病毒常被看作“机会平等的病毒”，但其传播和感染的社会途径却是深涵在社会网络及社会性别化的关系之中的。笔者认为，社会性别、种族与族裔背景、社会阶级状况、性取向及文化等因素均影响到妇女感染HIV和罹患AIDS，而后者反过来又折射了美国社会中各种纵横交错的权力等级。
（一）社会性别化传染病的变动图景
尽管同性恋男性仍在这场悲剧中首当其冲，但妇女已构成为感染者/患者中增长最快的一个亚群体。1985年，妇女在所有AIDS病例中约占7％，到1994年该比例已上升到18％。据疾病控制中心报道，1991-1996年间，男性的AIDS发生率下降了11％，而妇女则增长了61%。目前妇女在HIV成年感染者中占32%[8]。到1995年，AIDS已成为一些育龄妇女(25-44)第四位的主要死因，仅列于癌症、意外伤亡和心脏病之后。
种族上的少数族裔的妇女尤其是非洲裔和拉美裔妇女遭到该致命性疾病最为严重的影响。从1981到1990年，72％的AIDS女患者是黑人和西班牙裔美国人。1997年，黑人和西班牙裔妇女中的AIDS发生率分别比白人妇女高20和7倍[9]。1998年7月到1999年6月，在美国报道的AIDS中，成年妇女占23％，而非洲和西班牙裔妇女则在女性病例中占80％，尽管她们在女性人口中仅占22％。
许多女权主义文献已确认了大众健康中五个方面显著的社会性别差异：即生物风险、获得性风险、病症与照顾的社会心理方面、健康报告行为及优先保健和照顾者。依据女权主义文献中反复呈现的主题，笔者将比较凸显的社会性别差异归纳为：社会性别化风险（gendered risks）、社会性别化经历（gendered experiences）和社会性别化应对举措（gendered responses）。为分析便利之故，本文将这三个范畴单独予以讨论，但笔者要强调的是，风险、经历及对妇女与AIDS的反应在该瘟疫的发展进程中是互为交织共同对妇女产生负面影响的。这些差异不仅植根于个体的生物性之中，而且源于社会文化方面的诸多决定因素。
（二）社会性别化的风险
HIV/AIDS的社会性别化风险不仅在个人而且也在社区和社会层面运作。对HIV风险的社会性别分析告诉我们，妇女相互连锁的社会、经济和文化处境以复杂的方式和过程决定了她们在这场危机中在劫难逃的命运。从本质上讲，妇女的HIV/AIDS风险正是深嵌在美国社会的性别歧视、阶级歧视和种族歧视之中的。
(1)社会经济动态
如前所述，女性HIV感染者主要是最脆弱的有色人种贫困妇女。一些结构性因素如政治和经济压迫、居住条件差、教育水平低、文化适应力弱、种族歧视、性别歧视等等都直接导致了与AIDS有关的风险行为。例如，有限的就业机会、贫乏的资源、低下的工资有可能驱使一些贫困妇女仰赖高风险的伴侣为生，而另一些人则有可能靠卖身谋求生存。此外，贫困妇女往往更有可能生活在吸毒、暴力、强奸、卖淫及多重伴侣发生频率较高的贫困社区。社会和经济上的边缘地位也会降低了她们改变风险行为的动机及坚持性伴侣使用安全套的能力[10]。
社会经济方面的弱势地位也影响到妇女有关HIV/AIDS的知识、态度和行为。许多研究证实，接受正规教育较少的妇女往往对HIV知之甚少，或对AIDS预防持消极态度[11]。再者，贫困妇女通常得不到充足的保健及预防HIV的信息。一些调查显示，许多非洲裔和拉美裔妇女对HIV传播与预防的知识极度贫乏，甚至被告知风险之后，妇女亦往往缺乏足够的权力拒绝性交和商讨安全套的使用。为此，科里亚(Corea)尖锐地指出，“对妇女的经济剥削导致了对妇女的性剥削。我们必须从政治上向性存在的所有表现形式包括乱伦、强奸、卖淫、性骚扰及色情发起挑战。”[12]
(2)社会文化情境
女权主义文献也倾向于把妇女与AIDS定位在社会文化的语境之下。她们揭示，少数族裔妇女面临更多性别角色期待、适宜性行为、关于性/性存在话题的禁忌以及迁移和文化适应的压力等文化方面的问题。例如，由文化塑造的社会性别角色会阻止她们使用保护性的避孕方法。在拉美文化中，男性通常被建构为强壮、理性、有男子气概及独立的，而妇女则被认为应顺从、情感化、贞节及有依赖性。所以，男性被社会化为在性方面应主动和活跃，婚外性活动被当作是男子的特权。嵌入性关系之中的AIDS风险因而同文化规范也有着难以分割的联系。据一项研究揭示，妇女未能坚持使用安全套的几种最普遍原因包括：对方不喜欢使用安全套、对方感到使用套有被指责之嫌、妇女担心要求用套会遭到伤害或者她们压根不知道如何同对方协商套的问题。许多波多黎各裔男性甚至认为采用保护性措施有损男子气概，既不自然，也不浪漫[13]。
（三）社会性别化的经历
就妇女而言，她们在这场危机中可能要承担起既是病患者和濒临死亡者的照料者，她们本身又是病人的双重角色。但她们遭遇HIV/AIDS隐而不见的生活和故事、作为病人的体验、作为照顾者的生活经历直到近期才被女权主义者推到了前台。
(1)社会心理经历
与AIDS相伴生的耻辱感影响到妇女向家人、朋友及医疗工作者吐露其感染HIV的真实情况和诊断结果，因为这有可能招来恐惧、震惊、责备、隔离等反应，并导致丧失自尊、自信乃至骚扰和暴力。对诊断结果保密又会妨碍了她们采取有效的应对策略，并陷入难以挣脱恐惧、悲伤、愤懑、被遗弃及抑郁之中。因此，忧郁、无助、焦虑、不确定性及挫折感在女性HIV呈阳性者和AIDS患者中极为普遍[14] 。染上HIV的母亲还面临角色认同和母亲之责等特殊问题。她们会因自己直接或间接伤害孩子的想法而有负疚感和犯罪感。许多母亲在向孩子吐露真情，担心传染孩子，丧失对孩子的监护权甚至为子女规划未来上表露出深切的忧虑。[15]
（2）生活经历
女性HIV感染者和AIDS患者常常因其在家中的多重责任和角色而难逃悲惨的遭遇。当她们是家中主要的照顾者和挣钱者而同时又缺乏家庭或社会支持时，感染HIV的残酷现实无异于雪上加霜。妇女患者不得不采取消极应对策略继续担负起养育的责任，而这无疑是要以损害她们自己的身心健康为代价的[16]。美国在就业、住房以及服务等诸多领域对AIDS患者的歧视比比皆是。这些情形势必加剧这些处于边缘境地的妇女在社会经济方面的不利处境。
(3)求医经历
妇女在获取保健服务和坚持治疗上也面临着许多障碍，其中包括无家可归、担心家庭暴力、需要照顾孩子、缺乏交通、担心药物的副作用、对保健系统的不信任或恐惧以及妇女作为照顾者的角色。对于无数非洲和拉美裔妇女来说，男性的大男子主义也使坦诚讨论性、使用避孕用具等问题成为几乎不可能的事，这就阻碍了她们在该疾病发展的早期阶段发现病症并及时寻求医治。但每个群体的关切事项不尽相同，比如，非洲裔妇女传承了不信赖美国医疗界的传统。
而对许多拉美裔妇女来讲，最大阻力恐怕来源于宗教。她们通常持宗教宿命论的观点。其结果是，她们通常对预防和治疗持消极态度。
(四)社会性别化的反应
(1)医疗保健服务
在AIDS危机中，妇女再度成为美国保健系统的边缘人。到1990年，死于与HIV相关原因的妇女高达65%未曾接受过正规的医疗诊断。正如许多学者指出的，AIDS只是凸显了现有保健系统的弊端：有色人种妇女在AIDS降临之前一直缺乏必不可少的保健，如持续的产前保健、改进的保健服务和育儿设施、计划生育和产前诊断的保密咨询以及提供食品、衣着和住所等基本生存条件。值得注意的是，在HIV化验前后得到咨询并在首次HIV检测后被建议去接受医疗服务的妇女要比男性少得多。[17]疾病控制中心1996年报道，与AIDS有关的死亡率自爆发以来第一次出现了下降，其中男性下降了25%，妇女中只下降了10%，对少数族裔妇女来说则更不明显。尽管妇女与男性的AIDS病例在同一年被确诊，但直到1990年，即该传染病问世几乎10年之后，妇女特有的问题才被纳入常规诊所与研究之中。
(2)法律与公共政策
许多公共政策和研究迄今仍未将妇女的关切事项囊括其中。戈勒伯(Gollub)认为近年来有可能影响到妇女HIV风险的“不公正和惩罚性的”法律和社会政策包括:1996年颁布的福利立法、针对妇女的药物治疗政策及妇女获取医疗研究与技术的政策。在她看来，1996年的福利政策总的来说降低了妇女的自主性，并增加了她们对男性伴侣的依赖。这不仅有损她们对社会的潜在贡献，而且降低了她进行安全性活动的能力，从而有可能增加其感染HIV的机率[18]。一些女权主义者也揭示，当风险人群是任何种族和阶级的有色人种或者妇女时，美国政府资助低价治疗与预防项目的动作总是很迟缓的。而同样的问题若被发现影响到中上层阶级的异性恋男性时，他们就会把寻找有效的治疗方案摆在优先位置上。据独立妇女论坛发布的关于联邦政府AIDS资助情况的报告称，根据Ryan White 保健法得到资助的男性占74%，妇女只占26%。与白人相比，非洲和西班牙裔美国人尤其是妇女，总的来说较少能得到针对其疾病的保健[19]。
(3)干预与实践
除了政府和医疗机构的漠视之外，扭曲美国社会的种族歧视、性别歧视、阶级歧视伴随着恐惧、歇斯底里和拒斥继续妨碍着美国人对该瘟疫做出积极的反应和行动。吉南(Guinan)等发现，旨在帮助妇女降低HIV感染的不利因素包括：不成比例的资源低投入、吸毒干预项目的不适当性和不可获性、缺乏由妇女控制的防止性传播感染的方法以及限制妇女做出决策的社会与文化因素等[20]。更为重要的是，美国针对AIDS的公共卫生干预总的来说是以改变行为而不是以增强人们权力或改变结构性因素为重点的。它们不仅未能对妇女预防HIV/AIDS的特定需求和关切事项做出适宜的反应，而且消极地影响到整个社区及妇女本身采取行动。为此，戈勒伯(Gollub)认为现在迫切需要向有关机构、法律与政策以及习俗等社会风险因素发难的谐调一致的大众健康项目。
三、妇女与艾滋病: 女权主义的探讨
美国各学科和部门的女权主义者目前已广泛投入到反AIDS的斗争中。她们向伴随AIDS的污名和歧视发起挑战；敦促各级政府采取行动；倡导针对女患者的社会与健康服务；致力于教育和预防干预以及研究和理论化妇女面临的挑战。[21] 她们提出了许多将有关妇女与AIDS的理论视野与实践经验揉合在一起的跨学科和跨部门战略。以女权主义为取向的理论与实践范式也得以发展起来了。
笔者在此并非声称女权主义探讨是铁板一块的。事实上它不但非常多元化，而且一直争执不休。许多女权主义者对各种干预的优势和缺失不断进行权衡。有人侧重于反贫困及经济上可行的干预；一些人着眼于促进教育和沟通技能；有人提议在家庭层面满足妇女的需求，另一些人则倡导在社区层面提供服务；一些人偏向于促进行为转变，另一些人则偏好社会结构的转型；还有一些人则诉诸社会公正和人权。每一种探讨均取决于其具体而特定的情境及其目标群体。一个典型的例子是女权主义者关于改变个人行为和转变社会结构的争辩。既然迄今尚未有有效疫苗和医治方法，一些女权主义者坚持认为阻止HIV传播在很大程度上有赖于转变个体的行为，比如禁欲，坚持并且正确地使用安全套，降低性伴侣的数目等。但对此并不苟同的另一些女权主义者则指出，针对个人的行为干预无法成功地解决妇女在AIDS危机中面临的特殊挑战。因为贫困和社会性别不平等之类因素要比个人的应对技能重要得多。
尽管存在很多分歧，女权主义者秉持的一些共同立场也是显而易见的。其一，她们都从女权主义视野出发关注社会性别同阶级、种族、族裔、性取向等因素的交叉互动；其二，女权主义者一般倾向于把妇女在AIDS危机中面临的问题同她们所处的宏观社会与经济状况联系起来。为此，她们倾向于提出了一种整合性和全观性的应对策略, 以期消除不公正的社会政策、实践及结构；其三，女权主义者倡导的一个关键性干预是增强妇女的权力(empowerment of women)，以便使后者能够控制影响其生活的诸多因素如资源、信息、网络及决策等。例如，有的女权主义者力主开发由妇女控制的不必取决于男性伴侣合作的预防方法。有的人则提出了“以妇女为中心”的综合性保健方案。
四、 中国可以汲取何经验
反观中国，我们目前正处于控制AIDS瘟疫的紧要关头。据统计，1999与1998年相比，中国HIV的新病例增长了41.5％，其中妇女在HIV感染者中占15.4％[22]。其发展之快不能不引起我们警惕。虽然HIV感染的高发人群以前主要限于共用针头的吸毒者及其伴侣，但卖淫和性传播疾病的剧增，卖血者的存在及急剧的社会变迁，均驱使该传染病向一般人口蔓延。中国面临的最大挑战恐怕来自于高达8千万至1.2亿的庞大的流动者。他/她们背井离乡来到城市，绝大多数正处于20-30岁的性活跃期。对于一个有13亿人口的大国来讲，这种发展态势是极为严峻的。中国政府虽已出台了不少干预举措，但与该瘟疫的巨大挑战性和严峻性相比仍是不够的。
那么，中国能从美国的经验中汲取些什么呢？笔者认为美国这一社会性别化的传染病至少对中国的公共政策有三个方面的借鉴。
其一，在美国HIV/AIDS的发展进程中，妇女经受过从被排斥、被他者化到被突显的过程。在此进程的大部分时间里，妇女的HIV经历和医疗保健几乎都是被漠视的。而这些使美国妇女遭拒斥和无视的因素时下在中国同样存在。比如，除了从计划生育和母婴保健的角度关注妇女之外，妇女自身的健康很少成为被关注的焦点。提高对这一传染病及其相伴的社会耻辱和性别歧视的意识和理解，无疑有助于决策者、医疗保健人员、一般大众以及妇女自身有效地应对这一灾难性时疫。
其二，美国这一社会性别化的传染病是由社会性别、阶级、种族、族裔及文化等多维向度决定的。在AIDS降至美国之前就因各种等级结构而被边缘化、遭羞辱及被歧视的群体转而成为感染HIV最有风险的人群。这一现象不独限于美国，它事实上遍及全球各地，并使所有性活跃者处于风险之中。正如科里亚（Corea）指出的，摈弃AIDS只同“某些妇女”、“其他妇女”、“那些妇女”而不是与每个人休戚相关的观念是至关重要的。“所有妇女，不管我们的种族和经济状况如何均处于风险之中。我们的命运是联在一起的”。[23] 显然，保护妇女免于HIV感染的最佳途径是要帮助最有风险从而最有可能感染和传播HIV的妇女。但同时，我们必须使所有妇女对AIDS保持警觉。可是，这种观念在中国几乎没有引起足够的关注。
最后，我们必须承认我们面临的风险以便打破讨论和预防HIV/AIDS的障碍。AIDS已成为当代美国人反思疾病与医疗，反省性行为与灾难的一个转折点。而在中国，像性、性存在、避孕、同性恋、多重性伴侣等话题对于某些地区和人群来说仍是禁忌。据世界卫生组织的估计，全世界75％的HIV感染者是通过不安全的性接触感染的。国际上的数据为我们展示了妇女承受AIDS沉重负担的严峻现实。为此，我们必须对男女两性加强有关HIV/AIDS威胁的教育，以便使她/他们对自己的性与生育健康做出知情而明智的选择。
参考文献：
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The Gendered Epidemic in the U.S.:
Risks for, Experiences of and Responses to HIV/AIDS
HU Yukun
Abstract: AIDS has become a major social and public health problem in the United States since the early 1980s. Being on the periphery in the first decade of the AIDS pandemic, women are currently at the center of concern. Motivated by a growing feminist scholarship, this essay looks at this gendered epidemic from a feminist perspective, which treats gender as a critical variable, showing how gender intersects with other regimes of oppression by race, ethnicity, social class, sexual orientation and culture, and highlights gender differences in risks for, experiences of, and responses to HIV/AIDS. Finally, some suggestions will be proposed for China.
Key words: women and AIDS, gendered risks, experiences and responses, feminist approach
《人口与经济》2001年第４期
