躯体形式障碍综述 ——Psy525.cn
躯体形式障碍是国际疾病分类第十版（ICD-10）中一个新增的疾病单元。其主要临床特征是：病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。即使患者有时存在某种躯体障碍，其所患躯体障碍不能解释症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。对病人来说，即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能，甚至存在有明显的抑郁和焦虑时同样如此。常有一定程度寻求注意（戏剧性）的行为。病人认为其疾病在本质上是躯体性的需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平，此时更易伴有寻求注意行为。绝大多数患者到综合医院就医。估计综合医院就医人群的30%-40%具有医学不能解释的躯体症状。这些患者往往被误诊，继而接受不必要的医学检查、治疗、甚至探查性手术。躯体形式障碍对我国综合医院的医务工作者还是一个陌生的诊断，对其一般临床特点、诊断和治疗都还缺乏系统研究。对这个问题进行讨论非常有必要。
一、 概述
躯体症状是指在疾病状态下，机体的生理机能发生异常时病人的感受。但在
宗合医院的门诊中，有相当一部分病人主诉了躯体症状，却无相应的器质性改变；精神科也有许多病人在无任何器质性基础时出现躯体症状，或虽有器质性基础，躯体症状却将机体的异常有夸张性表现，这就是躯体化症状。
躯体化一词是本世纪初Stekel创用的，当时是指"根深蒂固"的神经症籍以引起躯体性失调的那种假设过程。后来Katon等描述为躯体化是籍以躯体症状表达精神不适的一种现象，主要是由于社会文化背景即社会人际关系造成的，是表达与应付社会和个人烦恼的手段。Lipowski也称它是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向，这种躯体不适和症状不能用病理来发现。Kleinman认躯体化是一种"生物、心理、社会"三方面的演化过程，经由这一过程，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题，且体验成为躯体症状。换言之，诉说的是躯体症状,表达的则是社会、心理方面的问题。
躯体化症状的表现常是复杂的、多部位的，它可涉及任何器官和功能，可以模拟任何一种疾病表现。最常见的症状是疼痛,如:头痛、胸痛、腹痛、肩背肌肉痛等；常见症状有疲乏无力，头晕、呼吸急促、心悸、腹胀；还可以表现为消化不良、腹泻、咳嗽、行走困难、小便困难、晕厥或意识丧失等。就持续时间而言，可以是短暂的，也可为持久的。前者常起病急，且可有自限性；而后者持续时间较长，甚至累及一生，常有社会功能下降、人格的偏离。躯体化症状可以出现在从儿童到老年期的任何一个年龄阶段，有的学者报道其发生和表现受性别、年龄、人种等因素影响，40岁以上常见，且女性明显多于男性；而有的学者认为无人种及性别差异，在老年人较少见。
二、病因及发病机理
躯体化症状可以在缺乏精神障碍时出现，也可作为情绪激发的生理伴随现象，或是精神障碍的组成部分。也许是一种原发性障碍，症状本身就是一种妄想，或是一种隐匿性障碍，部分病例可能是其人格特征。Kleinmam强调了精神因素在起病中的重要性，即患者有意识或无意识地将个人和社会烦恼或精神症状转化成了躯体症状。也许当情绪不能正常地从言语和／或行为方面发泄时便被潜抑下来，而以"器官语言"的形式表现出来，这就形成躯体化症状。急性躯体化常由一时性的应激症状群诱发，包括生理和心理两方面的症状。由于本人和有关人物（包括医生）都过多地关注躯体症状并当作躯体病治疗而忽视心理症状。同时，由社会文化所决定的行为准则也可能鼓励躯体症状的表达，从而给病人带来各种"社会性收益"，使躯体化的疾患行为维持下来成为慢性躯体化。这类病人常到处求治，浪费许多医药和时间。C.V.Ford列举了病人用躯体化达到的潜意识心理目的，如用躯体化症状置换内心不愉快的心情，减轻由某种原因造成的自罪感，表达某种想法和情绪等。还可得到其他并非完全潜意识的收益，如籍以操纵人际关系，免除某种责任和义务，得到经济上的酬偿，寻求别人注意和同情等等。但这些并非病人有意伪装。因此，躯体化成为病人对付心理、社会各方面困难处境的一种方式，而且是退行到儿童早年的方式。
在我国由于受五千年来中医传统诊疗方式的影响，中国人习惯主诉躯体症状而少谈心理感受。病人更可能因文化、政治或害怕背负"精神病"之种种压力而不愿提起心理问题。和许多发展中国家一样，由于环境、人口、医疗设备的限制，加上医生受生物医学模式的影响,缺乏经验和时间进行定期心理治疗，患者唯有在半推半就的心情下收藏起情绪症状，以一些较为直接、易于接受的躯体症状作为主诉，使他们能在繁忙的医疗机构中得到最快捷的药物治疗。"躯体化"往往可被视为一张通向医疗服务的车票。
有的学者发现，躯体性抑郁症患者脑脊液中,肾上腺素浓度较一般抑郁症患者为低，且肾上腺素水平与病情严重程度呈负相关关系。
三、躯体形式障碍的分类
在ICD-10中分为如下几类：
F45.0 躯体化障碍
F45.1 未分化的躯体形式障碍
F45.2 疑病障碍
F45.3 躯体形式的植物神经功能紊乱
.30心血管系统
.31高位胃肠道
.32低位胃肠道
.33呼吸系统
.34泌尿生殖系统
.38其它器官或系统
F45.4 持续的躯体形式的疼痛障碍
F45.8 其它躯体形式障碍
F45.9 躯体形式障碍,未特定
在DSM-Ⅳ中分为如下几类：
300．81 躯体化精神障碍
300．81 未分化躯体化精神障碍
300．11 转换障碍
300． ××疼痛障碍
300．7 疑病症
300．81 躯体型精神障碍，未注明
四、临床表现
躯体化障碍：主要特征为存在多种多样、反复出现变化多端、查无实据的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状；不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证；不遵医嘱；注意集中于症状本身及影响，过度使用消除症状的药物；症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。在转诊到精神科之前，症状往往已存在数年。大多数病人已有过与基层和专门医疗保健机构长期接触的复杂经历，其间曾进行过许多没有阳性发现的检查或一无所获的手术。症状可涉及身体的任何系统或任一部位，但最常见的是：胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），某些头颈肩痛，异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点。性及月经方面的主诉也很常见。通常存在明显或者隐性的抑郁和焦虑，并可能需予特殊治疗。本障碍为慢性波动性病程，女性远多于男性，常在成年早期发病。
因经常接受治疗可致药物依赖或滥用（多为镇静剂和镇痛剂）。
未分化的躯体形式障碍：是上述非典型的表现，如主诉的症状相对较少，不伴发社会和家庭功能损害，病程较短不足两年等。
疑病障碍：基本特征为病人持续存在的认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体障碍先的占观念。长期相信表现的症状隐含着至少一种严重躯体疾病尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释。正常或普通的感觉与外观常被病人视为异常和令人苦恼的。病人的注意通常仅集中在身体的一或两个器官或系统。病人对患病的坚信程度以及对症状的侧重，在每次就诊时通常有所不同。除了病人认为突出的障碍以外，他们还时常考虑存在其它障碍的可能。常存在明显的抑郁和焦虑。总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病或异常的忠告和保证。并频繁更换医生寻求保证。过分夸大药物副反映，害怕药物治疗。本障碍男女均有，无明显家庭特点，很少在50岁以后才首次发病，症状和残疾常为慢性波动病程。很多患者，特别是轻症患者，仅在基层保健机构或非精神科的医疗机构就诊，转诊精神科常常招致病人的不满，除非在障碍发展早期就通过内科和精神科医师的默契合作。伴发残疾的程度变异很大。某些病人用症状左右或操纵家庭及社会关系。相反，少数病人的社会功能几乎正常。
躯体形式的植物功能紊乱：主要特征为持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红等。这些症状令人烦恼；具有个体特异性和主观的附加主诉，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感；病人坚持把这些症状归于特定器官或系统患了严重的疾病，由此而生的痛苦，但所诉器官的结构和功能并无明显紊乱的证据；医生的反复保证和解释无济于事。包括：心脏神经症、胃神经症、心因性肠胀气、肠激惹综合征、腹泻综合征、心因性咳嗽和过度换气的各种形式、心因性尿频和排尿困难。
持续的躯体形式的疼痛障碍：主要特征为突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出他们是主要致病原因的结论。结果通常是对病人人际或医疗方面注意和支持明显增加。
其它躯体形式障碍：病人主诉的症状局限于身体的特定系统或部位，不存在组织损伤。肿胀感、皮肤蚁行感以及感觉异常（麻刺感和麻木感）是常见的例子。以下障碍也属本类："癔症球"（咽喉部哽咽感引起吞咽困难）以及其它形式的吞咽困难；心因性斜颈及其它痉挛性障碍；心因性瘙痒症；心因性痛经；磨牙等。
五、诊断标准
躯体化障碍的诊断标准（ICD-10）：
A、 病情至少2年，主诉各种变化不定的躯体症状，不能依据任何可查出的躯体障碍作出解释（任何已知存在的躯体障碍不能解释躯体主诉的严重性、范围、变异性、持续性或相伴随的社会功能缺陷）。如果存在某些显然是由于植物神经活动亢进的症状，它们不应是本障碍的主要特点，即不是特别持续或令人痛苦。
B、 关于症状的先占观念使病人持续痛苦，不断求诊，或要求基层或专科医生进行各种检查（至少三次）。如果由于经济原因或自然条件没有医疗服务，则必须存在不断地自己服药或反复找当地治疗人员咨询。
C、 总是拒绝接受医生关于其躯体症状没有充分的躯体原因的意见（在检查过程中或刚刚检查完几周的短期之内能接受不能排除这一诊断）。
D、 总共存在下列清单中的至少六条症状，症状至少要出自独立的两组之中。
胃肠道症状
（1） 腹痛；
（2） 恶心；
（3） 感到腹胀或胀气；
（4） 嘴里没味，或舌苔过厚；
（5） 呕吐或反胃的主诉；
（6） 主诉大便次数多、稀便或水样便；
心血管症状
（7） 不用力时气短；
（8） 胸痛；
泌尿生殖系症状
（9） 排尿疼痛或主诉尿频；
（10） 生殖器或其周围不适感；
（11） 主诉异常的或大量的阴道分泌；
皮肤和疼痛症状
（12） 主诉皮肤斑疤、脱色；
（13） 肢体、手足或关节疼痛；
（14） 不快的麻木、刺痛感。
E．需除处的最常见情况：不是发生在精神分裂症或相关障碍（F20-F29）、 心境[情
感]障 碍（F30-F39）期间，不是由于惊恐障碍（见 F41.0)所致。
六、治疗
1、药物治疗：抗抑郁、抗焦虑药物治疗。
2、心理治疗。
作者简介：
王巍
国家二级心理咨询师
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