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工程材料供货合同

工程材料供货简单版合同

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工程材料供货合同

随着广大人民群众法律意识的普遍提高,合同出现的次数越来越多,合同是对双方的保障又是一种约束。那么一份详细的合同要怎么写呢?下面是小编收集整理的工程材料供货合同,希望对大家有所帮助。

工程材料供货合同1

甲方:________________________(以下简称甲方)

乙方:________________________(以下简称乙方)

因工程需要,甲方确定乙方作为土地整理标识牌供货商,经双方协商同意,订立本合同,共同履行。

一、供货材料数量及价格:单价:_____元/片,共计_____片。

二、质量要求:合格。

三、验收标准及方式:甲方随意抽验。

四、供货地点及运输装卸费用承担:供货地点由甲方指定,运输及装卸费用由乙方承担。

五、结算及付款方式:乙方将货如数送至甲方制定地点,经验收合格后,_____日内付清货款。

六、合同的`终止:双方履行完各自的权利和义务,本合同自行终结。任何一方违背合同的规定条款,对方都可以不承担责任而终止本合同

七、合同争议的解决:本合同在履行过程中发生争议时,双方协商解决,协商不成时,任何一方可依法向当地人民法院提起诉讼。

八、本合同一式两份,双方签字后生效,其中甲、乙双方各执一份,具有同等效力。

甲方(公章):____________________

乙方(公章):___________________

法定代表人(签字):______________

法定代表人(签字):_____________

_________年____月____日

_________年____月____日

工程材料供货合同2

甲方:

乙方

合同甲方委托乙方对 配送板材、轻钢龙骨等装修材料。为维护双方利益,在公平、诚实原则下,经协商一致签定以下协议:

第一条 采购行为实施:

1, 负责确定乙方配送材料品种、材料标准、等级、数量,乙方所送材料的价格由乙方与 确定。

2, 项目部根据与乙方所确定的材料品种、数量、价格向公司采购部提交签字申请配送单,采购部负责向乙方发单,乙方根据公司采购部所发的要货单送货。

3, 乙方所送货物由项目部,验货并签字,结账以项目经理签字单据为准。

4, 乙方必须确保所送材料符合项目部确定的质量标准,若项目部发现乙方所送材料为假货,甲方采取假一罚十处罚,若乙方所送材料不合格,乙方必须完全退货并承担响应责任。

5, 乙方应按甲方的要求提供完整的产品资料。包括货物清单、产品出厂检验报告、环境检测报告、质保书使用说明书、产

第二条 质量标准:

1. 按照相应国家标准和项目部与乙方协议标准执行

2. 对于显而易见的产品缺陷,甲方应该在后 1 日内通知乙方;

3. 对于非显而易见的产品缺陷,甲方须在发现瑕疵后 7 日内书面通知乙方,否则视为产品符合要求。

4. 因产品质量问题给甲方造成损失的,乙方要承担全部赔偿责任。

第三条 送货与交货

1. 乙方送货的"材料乙方须在收到甲方订单 2 日内将货物送至甲方指定的地点,

2. 乙方送货的材料,如有特殊情况,需在 1 日前通知,甲方应及时履行义务,但出现产品不符合要求或交货时间不符合约定的情况,甲方有权拒绝。

3. 乙方应按甲方的要求提供完整的产品资料。包括货物清单、产品出厂检验报告、环境检测报告、质保书使用说明书、产品

第四条 结算

甲乙双方每月 日结算一次(结上月一日到三十日的货款),乙方必须在次月的二十到二十五日将上一月度的结算清单送到甲方采购部,以便甲方核对账目,否则货款顺延到下月结算,具体结款时间为乙方提交结算清单后的下一个月的二十五日到三十日。

第五条 违约处理

1. 乙方在履行合同过程中不得有以次充好、假冒伪劣、虚报产品等级、虚报产品数量等违背诚实信用的行为,否则一经发现将处以币5万至10万元不等的罚款。

2. 甲、乙双方在签订合同过程中知悉对方商业秘密后,无论合同是否成立,未经对方许可,不得将该商业秘密自己使用或泄露给他人使用,否则应按照所得利润的 倍赔偿给对方作为经济补偿,涉及刑事责任的将另行追究。

第六条 合同期限

合同有效期为乙方开始配送材料到工程结束结清账款为止。

第七条 其他

1. 本合同双方应严格遵守,未尽事宜应及时协商并签订补充协议;不能达成协议的可向甲方或合同履行地*诉讼。

2. 如以前有协议与本合同相抵触的,以本合同为依据。

3. 本合同一式 份,经双方签字后生效,甲乙双方各执 份。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

工程材料供货合同3

甲方(供方):_______

乙方(需方):_______

甲、乙双方本着《中华人民共和国合同法》及有关法规的规定,经友好协商,达成如下条款,以资双方共同遵守:

一、定货明细

乙方向甲方购买以下常规产品

注:

1、以上数量及尺寸以实际下单交货数为主计算

2、以上价格不含税,

3、甲方负责运输(仅限中山至哈尔滨长途)、

二、质量检验

1.质量标准:按国家有关规定标准验收

2.尺寸要求:以乙方下单尺寸为标准。

3.包装要求:货物的包装须满足易碎物品的运输、搬运要求,并符合乙方标准包装,包装费含在产品报价中。

三、付款方式

合同签订后,乙方一次性支付合同总额的即币:元作为订金,甲方在收到乙方订金后开始下单生产,天内生产完工,第天内乙方需付清余款元,货从中山发出,天内到达上海。

四、交货方式、交货时间、交货地点

1.交货方式:先付款再发货,一次性送至乙方指定的"上海工地

2.交货时间:自收到定金之日起15天内货到达

3.交货地点:

五、产品接收及检验

货到达指定地点后,供方以书面的形式向需方提交到货的数量、型号及报检申请,需方需有专人(要有委托书)负责点数、验货,并签名确认。检验要符合国家有关规定标准(以客户确定的样板型号标准验收。)

六、对产品提出异议的时间和办法

乙方在当日对产品的数量、品种、型号、质量如发现有与国家标准及已经确定的样品不相符时,应于2日内向甲方提出书面异议,甲方将在7个工作日内对乙方提出的异议给予书面解释,如产品不符合国家标准及已经确定的样品要求,甲方将无偿更换,如果在竣工后,2日内乙方未提出任何书面异议,即乙方已确认所有安装的产品合格!

七、违约责任

1.甲方未按合同规定的时间交货应向乙方支付逾期部分货款每日万分之三的违约金,并承担因此所造成的损失;

2.乙方未能及时造成货物延迟交货的由乙方承担逾期的全部损失;

3.乙方未能及时按合同约定的时间付款的,乙方应向甲方支付逾期部分货款每日万分之三的违约金,并承担因此所造成的损失;

八、其他条件

1.合同变更:甲乙双方均无权单方变更合同规定内容,如需变更,应由双方协商确定后进行。

2.本合同双方签字后生效,凡因本协议引起的调解、诉讼、双方连带责任人均同意以中山市地方*仲裁为主。

3.未尽事宜,双方可以补充协议的方式予以补充,补充协议与本合同具有同等法律效力。

4.本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效率,自签字之日起生效。

甲方(签名):_______

乙方(签名):______

地址:______

地址:______

签订日期:_____

签订日期:_____

工程材料供货合同4

甲方:________________________(以下简称甲方)

乙方:________________________(以下简称乙方

因工程需要,甲方确定乙方作为土地整理标识牌供货商,经双方协商同意,订立本合同,共同履行。

一、供货材料数量及价格:单价:_____元/片,共计_____片。

二、质量要求:合格。

三、验收标准及方式:甲方随意抽验。

四、供货地点及运输装卸费用承担:供货地点由甲方指定,运输及装卸费用由乙方承担。

五、结算及付款方式:乙方将货如数送至甲方制定地点,经验收合格后,_____日内付清货款。

六、合同的`终止:双方履行完各自的权利和义务,本合同自行终结。任何一方违背合同的规定条款,对方都可以不承担责任而终止本合同

七、合同争议的解决:本合同在履行过程中发生争议时,双方协商解决,协商不成时,任何一方可依法向当地人民法院提起诉讼。

八、本合同一式两份,双方签字后生效,其中甲、乙双方各执一份,具有同等效力。

甲方(公章):____________________乙方(公章):___________________

法定代表人(签字):______________法定代表人(签字):_____________

_________年____月____日_________年____月____日

工程材料供货合同5

购货单位:(以下简称甲方)

供货单位:(以下简称乙方

根据中华人民共和国合同法、建筑法及其他有关法律法规,遵循平等自愿公正和诚实信用原则,双方就建设工程材料供货事项协商一致,订立本合同

第一条:工程概况

工程名称:_________

第二条:产品名称、规格型号、生产厂家、单价

第三条:质量要求

1、多层板模板及方木质量:模板实际厚度不得低以确保工程正常连续使用,周转10次以上,同时保证在周转期内不起皮、不开胶,如有上述情况发生供货方应无条件随时更换新的多层板,否则购货单位对不合格产品不予结帐付款,且供货单位必须承担由此给购货单位造成一切损失。

2、供货方所供应的材料必须附原生产厂家的材料合格证书、检查、试验报告及相关材料。必须符合国家或行业技术标准及建设单位,施工单位的技术质量要求、符合国家环保要求。

第四条:交货及验收办法

1、进入施工现场的.材料必须经过购货方收料员同供货方代表验收并在收料单上签字认可。

2、根据购货方要求供货方供货到施工现场指定位置、堆放整齐、按工地通知时间要求决不误时送达工地确保工程正常使用。

3、计量方式:按现场实际验收张数为准并作为结帐依据。

4、如达不到双方约定的质量要求,购货方有权不予结帐。

5、交货时间为甲方通知(书面或电话)为准,乙方保证在接到甲方通知三天内送达工地,保证不耽误工程进度。

第五条:结算办法及付款方式

1、结算依据:按实际张数乘以合同单价结予结算。

2、付款方式:正负零付80%,余款每个月结算。工程封顶2个月内结沟。

第六条:违约责任

1、供货方所供材料不符合国家质量标准或规范范要求,不是购货方指定的产品规格型厂家的材料以及假冒产品均属违约或欺诈。

2、供货方必须按期按量交货到合同规定的地点,供货方在接到购货方需求电话后一天内供货到施工现场,若供货方未能履行合同规定的任何重要条款,如无合理解释,购货方有权终止合同或拒。

第七条:解决合同纠纷的方式

双方当事人履行本合同时发生的一切争议均应通过友好协商解决,如不能协商解决,双方当事人可选择北京市丰台区*进行起诉解决。

第八条:其他约定

1、供货方在进入施工现场运输、装卸过程中要注意安全由于供货方不听从指挥等原因造成车辆、人身事故或现场设施损坏由供货方负责赔偿。

2、供货方在运输过程中应对标的物进行覆盖,防止抛洒起高超长或扬尘污染环境,因而造成损失或有关部门罚款全部由供货方负责。

第九条:延期交负

1、乙方应按照甲方规定的时间交货和提供服务。

2、在履行合同过程中,未经甲方书面同意,乙方不得延误交货。

3、如乙方未经甲方书面同意而延期交货,乙方承担甲方造成的损失、违约金按合同价款5%计算。

第十条:合同的生效终止

1、本合同双方签字盖章确认后生效。

2、本合同在完成供货工作内容后结算完毕即自行生效。

第十一条:合同份数

合同一式伍份,供货方一份,购货方肆份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

工程材料供货合同6

购货单位(甲方):

供货单位(乙方):

湖北楚厦建筑工程有限公司承建的邵万小区GF1#、GF2#楼所用给排水管道材料由 ____供应,为确保甲方工程给排水管道材料的质量,甲、乙双方本着平等互利的原则,就甲方工程所用给排水管道材料的供应事宜,经友好协商一致达成以下协议:

一、甲方承建的邵万小区GF1#、GF2#楼所用给排水管道材料由乙方供应,全部采用汉塑公司的PVC、PP-R管材及相应的配套管件。

二、产品价格按照甲、乙双方协定的价格执行(见附件:合同价格表)

三、交(提)货时间及数量:按甲方提出的需求计划供货,甲方以《产品订货清单》形式提前2天通知乙方备货。甲方《产品订货清单》应列明产品的品种、规格、数量、交货期、交付方式、交货地点、接收单位及接收人等。

四、产品的交付方式和费用负担:乙方负责将甲方所需材料运到甲方工地仓库,并承担其费用,甲方负责验收。

五、甲方接货人:甲方指定人为厉康康,其他人签字无效。

六、结算方式:主体工程竣工验收合格后付应付货款的"50%,以后每月按所送材料的50%支付货款,全部工程竣工验收合格后付至总货款80%,除留总货款5%作质量保证金外(期限一年),余款2个月内付清。

七、标有物所有权的转移时间;产品的所有权自甲方结算价款时转移至乙方、甲方未给清价款前该产品属于乙方所有。

八、甲、乙双方由于履行此协议而获得对方的各种信息资料及技术资料,双方都应为其保守秘密。

九、甲方的权利和义务:

1、甲方所需的给排水管材必须与汉塑管件配套使用,否则出现质量问题,乙方将不承担责任;

2、甲方保证所需管材及管件全部用于该工程,不得流入其他销售渠道,否则,乙方有权没收此批货物,一切后果由甲方承担;

3、甲方为事先未书面对非应用环境或特殊使用要求作出说明,并由乙方书面认可,所造成的任何损失;非正常工作环境和非正规操作及人为破坏所造成的损失,乙方将不承担责任。

4、甲方收到乙方产品后,应当立即验收,如对货物验收有异议,立即向乙方提出,否则视作货物无误。

十、乙方的权利和义务:

1、甲方如需要乙方派现场指导技术人员,必须提前7天以书面形式通知乙方;(注:若需要乙方提供设计方案的,甲方需提供有关的工程图纸,乙方收取相应费用)

2、乙方所送产品质量必须符合国家相关质量检验标准,因乙方产品质量不合格给甲方造成的一切损失由乙方承担。

3、按甲方《产品订货清单》及时交货,每拖延一天支付甲方违约金500元,超过一周,甲方有权解除合同,所送货款按50%结算。

十一、合同如有未尽事宜,需经双方共同协商,做出补充协议并按本合同双方签订手续确定,补充协议与本合同具有同等法律效力。解决合同纠纷,应由双方协商解决,协商未果,在合同签订地*诉讼,本合同一式三份,甲方执两份,乙方执一份,双方签字盖章后生效。

1、 合同价格表一式三份(双方盖章);

2、 甲方的《产品订货清单》一式三份(双方签字)。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

工程材料供货合同7

合同双方:

以下简称甲方

以下简称乙方

甲方的 工程 材料,确定乙方为供货商,经双方协商同意,订立本合同履行。

一、供货材料数量及价格:

二、质量要求: 。

三、验收标准及方式:

四、供货地点及运输装卸费用承担:

五、现场加工要求:

六、结算及付款方式:

七、双方违约责任:

八、合同的终止:双方履行完各自的权利和义务,本合同自行终结。任何一方违背合同的.规定条款,对方都可以不承担责任而终止本合同

九、合同争议的解决:本合同在履行过程中发生争议时,双方协商解决,协商不成时,任何一方可依法向当地人民法院提起诉讼。

十、本合同一式三份,双方签字后生效,其中甲方二份、乙方一份,具有同等效力。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

工程材料供货合同8

甲方:

乙方

合同甲方委托乙方对 配送板材、轻钢龙骨等装修材料。为维护双方利益,在公平、诚实原则下,经协商一致签定以下协议:

第一条 采购行为实施:

1, 负责确定乙方配送材料品种、材料标准、等级、数量,乙方所送材料的价格由乙方与 ____确定。

2, 项目部根据与乙方所确定的材料品种、数量、价格向公司采购部提交签字申请配送单,采购部负责向乙方发单,乙方根据公司采购部所发的要货单送货。

3, 乙方所送货物由项目部收货,验货并签字,结账以项目经理签字收货单据为准。

4, 乙方必须确保所送材料符合项目部确定的质量标准,若项目部发现乙方所送材料为假货,甲方采取假一罚十处罚,若乙方所送材料不合格,乙方必须完全退货并承担响应责任。

5, 乙方应按甲方的要求提供完整的产品资料。包括货物清单、产品出厂检验报告、环境检测报告、质保书使用说明书、产

第二条 质量标准:

1. 按照相应国家标准和项目部与乙方协议标准执行

2. 对于显而易见的.产品缺陷,甲方应该在收货后 1 日内通知乙方;

3. 对于非显而易见的产品缺陷,甲方须在发现瑕疵后 7 日内书面通知乙方,否则视为产品符合要求。

4. 因产品质量问题给甲方造成损失的,乙方要承担全部赔偿责任。

第三条 送货与交货

1. 乙方送货的材料乙方须在收到甲方订单 2 日内将货物送至甲方指定的地点,

2. 乙方送货的材料,如有特殊情况,需在 1 日前通知,甲方应及时履行收货义务,但出现产品不符合要求或交货时间不符合约定的情况,甲方有权拒绝收货。

3. 乙方应按甲方的要求提供完整的产品资料。包括货物清单、产品出厂检验报告、环境检测报告、质保书使用说明书、产品

第四条 结算

甲乙双方每月____ 日结算一次(结上月一日到三十日的货款),乙方必须在次月的二十到二十五日将上一月度的结算清单送到甲方采购部,以便甲方核对账目,否则货款顺延到下月结算,具体结款时间为乙方提交结算清单后的下一个月的二十五日到三十日。

第五条 违约处理

1. 乙方在履行合同过程中不得有以次充好、假冒伪劣、虚报产品等级、虚报产品数量等违背诚实信用的行为,否则一经发现将处以人民币5万至10万元不等的罚款。

2. 甲、乙双方在签订合同过程中知悉对方商业秘密后,无论合同是否成立,未经对方许可,不得将该商业秘密自己使用或泄露给他人使用,否则应按照所得利润的 ____倍赔偿给对方作为经济补偿,涉及刑事责任的将另行追究。

第六条 合同期限

合同有效期为乙方开始配送材料到工程结束结清账款为止。

第七条 其他

1. 本合同双方应严格遵守,未尽事宜应及时协商并签订补充协议;不能达成协议的可向甲方或合同履行地人民法院诉讼。

2. 如以前有协议与本合同相抵触的,以本合同为依据。

3. 本合同一式 ____份,经双方签字后生效,甲乙双方各执 ____份。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

工程材料供货合同9

甲方(供方)________

乙方(需方):________

甲、乙双方本着《中华人民共和国民法典》及有关法规的规定,经友好协商,达成如下条款,以资双方共同遵守:

一、定货明细:乙方向甲方购买以下常规产品:

注:

1、以上数量及尺寸以实际下单交货数为主计算

2、以上价格不含税,

3、甲方负责运输(仅限中山至哈尔滨长途)、

二、质量检验:

1.质量标准:按国家有关规定标准验收

2.尺寸要求:以乙方下单尺寸为标准。

3.包装要求:货物的包装须满足易碎物品的运输、搬运要求,并符合乙方标准包装,包装费含在产品报价中。

三、付款方式:

合同签订后,乙方一次性支付合同总额的即人民币:元作为订金,甲方在收到乙方订金后开始下单生产,天内生产完工,第天内乙方需付清余款元,货从中山发出,天内到达上海。

四、交货方式、交货时间、交货地点:

1.交货方式:先付款再发货,一次性送至乙方指定的.上海工

2.交货时间:自收到定金之日起15天内货到达上海

3.交货地点:上海

五、产品接收及检验:

货到达指定地点后,供方以书面的形式向需方提交到货的数量、型号及报检申请,需方需有专人(要有委托书)负责点数、验货,并签名确认。检验要符合国家有关规定标准(以客户确定的样板型号标准验收。)

六、对产品提出异议的时间和办法:

乙方在收货当日对产品的数量、品种、型号、质量如发现有与国家标准及已经确定的样品不相符时,应于____日内向甲方提出书面异议,甲方将在7个工作日内对乙方提出的异议给予书面解释,如产品不符合国家标准及已经确定的样品要求,甲方将无偿更换,如果在竣工后,____日内乙方未提出任何书面异议,即乙方已确认所有安装的产品合格!

七、违约责任

1.甲方未按合同规定的时间交货应向乙方支付逾期部分货款每日万分之三的违约金,并承担因此所造成的损失;

2.乙方未能及时收货造成货物延迟交货的由乙方承担逾期的全部损失;

3.乙方未能及时按合同约定的时间付款的,乙方应向甲方支付逾期部分货款每日万分之三的违约金,并承担因此所造成的损失;

八、其他条件

1.合同变更:甲乙双方均无权单方变更合同规定内容,如需变更,应由双方协商确定后进行。

2.本合同双方签字后生效,凡因本协议引起的调解、诉讼、双方连带责任人均同意以____市地方法院仲裁为主。

3.未尽事宜,双方可以补充协议的方式予以补充,补充协议与本合同具有同等法律效力。

4.本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效率,自签字之日起生效。甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

________年____月____日________年____月____日

工程材料供货合同10

甲方:_________________________

乙方:_________________________

甲、乙双方本着互惠互利,共同开拓市场的精神,经双方友好协商,达成如下协议:

一、甲方责任和权利

1、甲方所销售的细木工板、饰面板、石膏板等一切板材应必须经过国家技术质量检测部门的检验,是符合标准的国家绿色环保材料,应具有检验报告。

2、甲方所销售的材料有多种,乙方有选择购买权。

3、甲方负责解释有关产品的知识,保证产品质量的说明。

4、若因甲方的材料原因而引起的质量问题,甲方应承担相应的责任。

5、甲方应按双方事先约定好的价格进行销售。

6、甲方须按照当月的销售额为乙方做出相应的返点(返点暂按_____%),其返点金额在每月甲方与乙方结算时冲减。

二、乙方责任和权利

1、乙方相关人员必须了解产品的.使用性,做到准确的应用。

2、现场材料验收,包括等级、品牌、数量等相关数据。

3、乙方有权得到所购材料的相关资料。

4、若甲方未能履行承诺时,乙方有权解除合同

三、供货方式

乙方乙方相关人员至甲方的店面购买材料,甲方须开出三联单据,由乙方材料采购员签字,运费由甲方承担。

四、产品价格

1、甲乙双方严格执行合同附件——价格表所标准的价格。

2、若价格有变动,甲方应及时通知乙方,经甲乙双方达成一致后方可调整价格。

五、结算方式

甲方凭乙方材料采购员签字单据每月结算一次,日期为每月_____号。

六、共同责任

①经甲乙双方协商,甲方所售给乙方的产品必须标有“_______装饰”的商标。

②甲方应在其店面标注“_______材料配送中心”的字样,且要明显。

七、此合同尚有不足之处,甲乙双方将进行协商解决和完善。

注:本合同一式两份,甲、乙双方各执一份

甲方(公章):________________

乙方(公章):________________

法定代表人(签字):__________

法定代表人(签字):___________

_________年____月____日

_________年____月____日

工程材料供货合同11

甲方:_________________________

乙方:_________________________

甲方因本公司厂房墙面改造维修工程事宜,本着诚信、互惠的原则,经双方友好协商,达成以下协议:

一、甲方厂房一侧墙面拆旧换新(钢结构总高_____米,长_____米)

二、期限:收到材料预付款_____日内材料到场。

三、合同价款及结算方式:

1、合同总价款__________元(包括原材料、加工等费用,不含天沟材料)。

2、先预付该材料款_____%,材料到场付清余款。

四、材料验收标准:

甲方对乙方所送材料按照要求进行验收,对短期检验难以发现的质量问题,在甲方通知乙方后_____小时内到场进行解决。

五、在施工过程中如有未尽事宜,由双方协商解决,协商不成,由本合同签订辖区所在地*诉讼。

六、原材料的"提供规格、数量及质量均按附表标准提供(详见附表)。

七、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章):_______________

乙方(公章):_______________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

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