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房屋维修合同范本(精选10篇)

在人民愈发重视法律的社会中,越来越多的人通过合同来调和民事关系,签订合同是减少和防止发生争议的重要措施。你知道合同的主要内容是什么吗?以下是小编收集整理的房屋维修合同范本,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

房屋维修合同 篇1

甲方:(以下简称甲方)

乙方:(以下简称乙方)

依照《中华人民共和国合同法》、《建设工程质量管理条例》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就房屋维修事项协商一致,订立本合同。

一、工程概况

1、工程名称:

2、工程地点:

3、工程范围:

4、合同工期:开工日 年 月 日,竣工日 年 月 日,该工期包括法定节假日、交叉施工、配合施工的等待时间。因天气或其它因素影响施工,经甲方确认同意后乙方可以适当延长工期。

二、工程服务形式

包工、包料、包工期、包质量。

三、结算方式

甲、乙双方及监理人员就需要维修部位及工程量,进行技术联系单形式会签,工程量以甲、乙双方及监理人员签字确认后的技术联系单内容为基准,确定工程总造价。

甲、乙双方将双方签字盖章的结算书和甲、乙双方及监理人员共同签字的工程量技术联系单,作为合同附件附后。

四、工程总价

暂定为人民币 万元(最终以甲、乙双方确认的结算值为准)。

五、工程质量监督与检查验收

乙方在施工中要严格按照国家、行业标准和企业规范及本合同约定进行施工,并随时接受甲方的检查,并为检查、检验提供便利条件,对甲方提出的问题,乙方应及时进行整改,维修工程结束后,由甲、乙双方及被维修房屋的业主共同对工程进行验收,验收合格以三方签字确认的《施工记录单》为准。在竣工验收时,对于甲方或业

主确认的尚未修复的工程质量问题,由乙方负责按甲方的要求继续维修,并承担逾期责任。

六、工程款支付

工程完工验收合格后付工程款总额的97%,剩下3%作为质量保证金,保修期满后无质量问题全额支付乙方。

七、保修

1、自乙方维修工程完工后,乙方须对全部工程承担保修责任,保修期为年,自工程竣工验收合格并交付甲方之日起计算。

2、工程保修金为工程款的 %,保修期满后十日内,甲方将保修金的剩余部分无息返还。

3、保修期内,如维修工程出现质量问题,乙方应保证接到甲方通知后2小时内派人进行检查及维修,并应在甲方确定的合理期限内修复完毕,如乙方逾期未派人修复或二次维修后仍出现问题的,甲方有权另行委托他人维修,所需费用和甲方因此受到的损失均由乙方承担。

4、乙方在施工中必须严格按施工工艺要求操作,维修后的工程如果再出现发霉、渗漏问题,乙方应在接到甲方通知后两天内修复完毕,并承担由于再次出现发霉、渗漏问题而引发的一切影响和经济赔偿的后果。如住户装修、物品遭受损失的赔偿等。

5、在保修期内,乙方应定期对施工工程进行巡访,做好回访记录,并对存在隐患的质量问题,予以及时解决。乙方现预留保修负责人的书面通信地址和电话,以便通知乙方进行维修。

八、违约责任

1、乙方逾期开工、逾期竣工或逾期履行其他义务的,每逾期一日,均应当向甲方承担暂定工程总造价 ‰的违约金,任何一项逾期达七日或累计出现三次以上(含三次)迟延履行的,甲方有权解除合同,乙方应当承担因此而造成的甲方的一切损失(包括甲方因此向第三方支付的赔偿金、违约金)。

2、乙方未经甲方许可停工达两日(含两日)以上的,甲方有权解除合同,乙方并应当无条件于两日内退场,双方于乙方退场后结算。

3、乙方违反本合同其他任何一项义务,经甲方通知其限期改正,期满后仍未改正的,甲方有权解除本合同,乙方应当承担因此而造成的甲方的一切损失。

4、对乙方故意或疏忽导致的材料和施工工艺不符合技术规范及环保要求引起的工程质量问题,或与合同约定不符的,无论工程是否已验收合格、交付使用以及是否超过保修期,均自甲方或业主知道之日起两年内享有对乙方的索赔追偿权利。

5、未经甲方书面同意,乙方不得将本合同项下的权利、义务转让他人,否则,甲方有权解除合同。

6、乙方维修过的部位所出现的工程质量问题在未解决前,甲方有权拒绝支付任何款项。

7、凡因乙方原因导致本合同解除的,乙方应承担合同暂定价款10%的违约赔偿金,如该违约赔偿金不足以弥补甲方所受到的损失的(包括甲方因此向第三方支付的赔偿金、违约金),乙方还应赔偿甲方所受到的损失。

九、安全施工

乙方按有关规定采取严格的施工安全措施,承担由于自身安全措施不力造成的事故责任和因此发生的费用及后果,乙方施工人员的人身安全由乙方负责。乙方应为施工人员购买人身意外伤害险及与工程施工有关的一切保险。凡在施工过程中发生安全责任事故或其他责任事故,均由乙方承担责任。

十、施工责任

1、甲方在乙方施工中为乙方提供水、电等便利,并负责同住户及下属有关部门协调。乙方按施工工艺要求施工。

2、乙方在施工中要保护好小区内的方砖步道、花草树木,不能损坏。在住户家维修要严格遵守物业规定的制度,如有住户投诉或乙方损害物品,甲方有权在应付乙方的工程款中扣除。

3、乙方指派 为本工程驻工地代表,按本合同要求组织施工,保质、保量、按期完成本合同规定之内容。并负责与甲方进行沟通、联系,该负责人向甲方所作出的针对本工程任何承诺、保证、函件、签字、确认等均视为乙方的行为,均由乙方承担责任。

4、乙方严格按照甲方确认的施工做法以及质量标准要求进行施工,做好各项质量检查记录。严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定,确保工程达到合同约定及甲方要求。

5、工程竣工验收合格且交付使用前乙方负责对现场的一切设施和工程成品、半成品进行保护并承担费用。

6、乙方维修时必须每天将垃圾集中在甲方的指定地点,保持施工现场的清洁,并在甲方要求的时间内清除,竣工前做好卫生清扫和处理工作,否则,甲方有权委托他人清理,所发生的费用由甲方在应付给乙方的工程款中扣除。

7、在施工中随时接受甲方代表及其委派人员的质量检查、检验及监督,为检查、检验、监督提供便利条件,并按甲方代表及其委派人员的要求返工、修改,承担因自身原因导致返工、修改的费用。

8、维修施工所需办理的一切审批手续(指按有关法律法规规定需报批的项目)由乙方负责办理并承担费用,一切责任由乙方承担。

9、本合同约定的维修工程必须由乙方自行完成,未经甲方同意,乙方不得将该工程擅自分包、转包或交由其他任何第三人完成,否则,甲方有权解除本合同。

10、乙方在维修过程中应注意与维修业主保持良好的沟通,避免产生纠纷,如因乙方原因与维修业主产生纠纷而使甲方受到损失的,由乙方承担责任,甲方有权在应付乙方的工程款中扣除,不足部分甲方有权向乙方追偿。

11、乙方在维修施工过程中应注意爱护甲方及业主的财产、物品,不得破坏小区内的建筑物及相关设施、设备。在维修工程中,凡由于乙方原因导致甲方或第三人人身或财产损害的.,乙方应当予以赔偿。甲方有权在应付乙方的工程款中扣除,不足部分甲方、业主或有关权利人有权向乙方追偿。

十一、其它

1、本工程如涉及工程价款的确认,相关的确认需经甲方代表、甲方预算部门确认并加盖甲方公章后为有效,其他人(除法定代表人)签字或缺少前述任一确认、或非加盖甲方公章(例如签证章等),甲方均不予认可。

2、如涉及工程量的确认,必须经甲方代表、工程部经理共同会签且加盖甲方签证专用章后方为有效,缺一不可。

3、甲、乙双方确定的结算书和甲、乙双方及监理人员共同签字的工程量技术联系单作为本合同附件,与本合同具有同等法律效力。

4、本合同壹式陆份,甲方执肆份,乙方执贰份,本合同自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

5、未尽事宜或合同执行中发生纠纷,双方应友好协商解决。协商不了,由该维修工程所在地人民法院解决。

甲方: 乙方:

(盖章) (盖章)

法定代表人: 法定代表人:

(签字) (签字)

经办人:经办人:

(签字) (签字)

房屋维修合同 篇2

甲方:

乙方:

甲方拟对校园主干道、围墙等进行维修。为了确保用材及施工质量,经双方协商同意签订本合同:

一、维修改造项目:

1、重建幼儿园围墙。

2、维修校园东西两侧南北墙。

3、硬化校园主干道。

二、施工方式、双方责任:

1、施工方式:乙方采取包工包料的方式组织施工,并由乙方负责施工的安全,若发生施工造成的安全事故,责任一律由乙方负责。

2、双方责任:

①甲方负责为乙方施工过程中提供一定的便利。

②甲方有责任按照双方预约监督催促施工质量和时间。

③乙方必须严格按照甲方要求把好材料关、加工质量关。

④乙方施工完毕应自觉接受甲方验收,据实结算并提供规范票据。

⑤乙方必须重点抓好工程的质量和安全施工,采取严格的安全防护措施,在施工过程中要特别注意安全施工,杜绝一切事故,并承担由于自身安全措施不到位或不力造成事故的责任和因此发生的一切费用。

三、工程质量

1、乙方按甲方提供的要求施工,若发现有不合理部分,经甲乙双方共同协商,在取得明确一致的施工方案后乙方方可再进行施工。

2、因乙方方面自身原因达不到工程质量合格条件,乙方应承担导致返工、修改、重作等人工、材料等所有费用。

四、面积、工价:

1、幼儿园围墙:重建面积为75平方米,每平方米100元,共计7500元;

2、维修加固校园东西两侧南北墙:面积为90平方米,每平方米30元,共计2700元;

3、混凝土硬化校园主干道:长40米,宽3.5米,厚0.12米,每平方米70元,计9800元。

以上共计20000元。

五、合同的生效与终止。

1、本合同一式三份,甲乙双方当事人各执一份。

2、本合同自签订之日起生效。

3、在竣工验收合格、乙方将工程交付甲方、甲方支付工程款完毕后,该合同自动失效。

甲方: 乙方:

20xx年5月30日 20xx年5月30日

房屋维修合同 篇3

甲方:

乙方:

因甲方公司楼顶在使用期间出现渗水问题,乙方负责对甲方的房屋屋顶渗水进行维修,经双方协商,协议如下:

1、维修时间:xx年3月17日起到xx年4月12日止。

2、维修地点:孔雀湖康体中心

3、维修方案须甲方确认,并且乙方应在维修之前征得甲方同意。

4、维修以及维修质量的监督:对于涉及到该房屋所出现的所有渗水部位都必须进行维修。在维修期间,甲方必定期须派人到现场予以质量监督和协助部分工作。在施工方施工期间,施工方有责任对施工时的人员安全负责,出现工伤事故由乙方负责。

6、房屋维修期的注意事项:甲方有义务协助乙方做好各项施工前的准备,(如垃圾材料的堆放)。

7、维修之后的房屋质量的验收和审核:由双方事先约定(以解决漏水为主)或者以相关行业标准为验收标准。

8、在维修期间所产生的水电费用都由甲方负责予以负担。

9、根据双方的协商,本次维修采取乙方包工不包料的方式实施。

10、本工程维修发生的费用共计人民币壹万元整(大写10000.00元整),工程完工之日付伍仟元整(5000.00元)。待保修期满之日付清全部尾款。

11、本房屋漏水维修合同一式两份,双方各持一份。

12、关于保修:保修期6个月,自维修结束之日起算,保修期内发生问题时乙方应立即派工作人员前往查看,并采取其他相关措施。

13、其他未尽事宜,双方友好协商解决。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

房屋维修合同 篇4

甲方:

乙方:

甲乙双方经实地考察,相互确认对方为可合作伙伴。根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规、遵循自愿、平等、公平和诚实信用的原则签订本合同。

一、甲方确定讲坐落于武汉市东湖新技术开发区湖口社区一期房屋竣工五年内漏水维修工作委托乙方承担。

二、维修标准:维修时必须保证在不影响居民居住安全前提下进行,出现渗漏后及时修复至正常使用不渗漏。建筑、装饰修复不属于本合同工作内容;以前发生渗漏并已维修的由以前维修单位保修不在此合同范围内。

三、合同期限:本合同从20xx年1月1日至20xx年1月1日共5年为日常维修。

四、维修价款:本合同范围内的住宅工程渗漏维修费用共________万元,由甲方分月定期拨款。

五、付款方式:合同约定甲方每季度支付乙方____万元。

六、维修要求:

1、乙方负责甲方委托范围内的渗透维修,应随叫随到。乙方自行组织维修施工队伍,并负责做好施工现场的安全、质量及文明施工管理。

2、乙方必须具备相应资质,作业人员应持有相关证书,并应配备专职安全管理人员负责安全教育、安全交底、岗前学习培训,并跟踪、监督安全施工。乙方对施工期间的安全负全责,如发生安全事故均与甲方无关。

3、乙方接甲方电话通知后2小时内到场响应,并及时组织人员进行维修(如天气、安全等原因造成暂时不能正常施工的除外)。

4、乙方负责维修现场的工完场清。

七、保证金:双方约定合同签订当天乙方以现金方式交纳保证金__万元,本保证金直至合同履行完毕后三个月由甲方一次付清。

八、本合同一式两份,甲、方双方各执一份。本合同经甲乙上方签字盖章后生效。

甲方 乙方

代表: 代表:

签订时期: 签订时期:

房屋维修合同 篇5

甲方:____________(以下简称甲方)

乙方:____________(以下简称乙方)

就____________户室房屋裂缝维修问题达成如下协议:

在保修期内,因甲方施工不当造成房屋出现多处质量问题。虽经维修,但维修效果不明显,且有面积扩大趋势。给乙方生活造成了极其恶劣的影响。现甲方负责对乙方的房屋____________室进行维修。

1.维修时间:____________年____________月____________日起至______年______月______日止。甲方保证准时交工。

2.维修地点:____________户。

3.维修质量的监督:房屋卧室内所有墙面进行维修,在维修期间,甲方必须定期派人在现场予以质量监督。

4.房屋装饰的复原:由于该房屋的裂缝是在交房时及乙方入住后逐步开始显现的,所以甲方必须负责在裂缝修补完之后对于乙方室内所有装修必须按照原样进行复原工作。若因二次修复原因造成房屋多处色差或其他装修损坏,乙方保留追究甲方由于裂缝给乙方造成损害的权利。

5.现有室内物品的保管和损坏的赔偿:在维修之前,甲方和乙方对于乙方家里的物品以及家具(如窗套、灯,家具、空调等)进行认真清点并签字确认。对于在维修期间因甲方施工原因造成的乙方任何一件物品的损毁或者丢失,甲方必须按照原价进行全额赔偿。

6.维修之后的房屋质量的验收和审核:需要乙方签字确认。

7.房屋保修期的修改:该房屋的保修期原本是按照房屋交接书的确认日期计算,现在要求甲方按照维修完成之后的日期给予重新计算日期,由甲方出据书面承诺,并盖章确认。

8.在维修期间所产生的水电费用都有甲方负责监督施工方予以负担,同时维修会产生灰尘、甲醛等污染导致无法居住,因此产生的费用需甲方负责。

9.如此次后维修没有达到预期的修复效果,又出现裂纹等其他质量问题,则甲方必须承担再次维修赔偿责任,不能因超过房屋保质期而拒绝维修。维修期内按维修天数赔偿乙方相关费用(如误工费、精神损失费等)计算标准按照每天600.0元人民币赔偿给乙方并提供住宿。

10.由于本次维修责任完全由甲方造成,且给乙方的生活和工作造成了极大不便,故维修结束后要求甲方对乙方住房给以全面保洁,保洁应达到乙方预期效果。

11.本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。本协议经甲乙双方签章后生效。

甲方(签章):______

乙方(签章):______

签订日期:______年____________月____________日

房屋维修合同 篇6

甲方:(以下简称甲方)

立合同人:

乙方:(以下简称乙方)

甲乙双方根据市《公有住宅售后管理暂行办法》和《关于出售公有住房的暂行办法》及相关文件的有关条款,就甲方购买的住房管理维修等事项订立本合同。

一、甲方同意将坐落于市

区(县)

路(街)

弄(新村)

支弄

号室,建筑面积

平方米的房屋维修委托乙方。

二、乙方将甲方提供的首期住房维修基金和房屋出售单位一次性提供的住房维修基金按规定合并存储,专项用于甲方住房共用部位和共用设备的维修更新,合理地使用住房维修基金。甲方负有监督责任。

三、甲方同意按照公有住宅售后管理暂行办法和出售公有住房实施细则的规定,按照社会化管理的要求,

年按月向乙方缴付管理费

元。乙方用于管理人员经费和办公费用。

四、对不属于住房维修基金使用的部位或设备,乙方提供优质有偿服务。甲方同意按规定支付维修费用,并为乙方修理提供方便(包括公用部位和相邻户室)。

五、乙方对甲方住房维修负责,确保共用部位和共用设施的正常使用。共用设备以及共用设施凡属人为损坏的,由损坏人负责修复或赔偿。

六、甲方同意按住宅售后管理暂行办法的规定,在住房维修基金不足支付维修费用时,按面积支付住房维修基金。如甲方拖延维修基金支付,使乙方不能及时修复房屋和设备的,乙方不承担由此产生的经济赔偿责任。

七、本合同一式三份,甲、乙双方各执一份,乙方管理部门一份。本合同经甲乙双方签章后生效。

八、其他需要补充事项:

甲方:

乙方:

代表:

签订日期:

年 月 日

房屋维修合同 篇7

发包人(全称)(以下简称甲方)

承包人(全称):(以下简称乙方)

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《建设工程质量管理条例》等法律法规,将甲方房屋的维修承包给乙方并达成如下几点协议:

一、维修工程内容及时间

1、维修房屋地址为:,维修内容为:。

2、维修时间:乙方在本合同签署后10天之内组织人员或设备进行维修,维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收,并形成验收文件用于结算。

3、承包人不在约定期限内派人维修的,发包人可以单方解除本协议。

二、工程质量保修范围和内容

乙方按相关规定对已维修工程进行保修,在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,承担已维修工程质量保修责任,按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下:

1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;

2、装修工程为2年;

3、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;

4、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;

5、其它项目保修期限约定如下:

质量保修期自工程验收合格之日起计算。

三、甲乙双方的权利与义务

(一)甲方的权利与义务

1、由甲方工程师共同配合乙方施工,行使合同约定的职权,向乙方发出指令及其签证,确保工程的顺利进行。

2、现场确定施工范围核实工程量。

3、组织相关单位进行验收,评定质量标准。

4、按合同约定的期限支付工程款。

5、负责各部门的关系协调。

(二)乙方的权利与义务

1、提供相关的施工方案。

2、按建筑规范进行施工管理,严格按已定方案及施工操作规范施工,确保工程质量。

3、抓好安全生产,严防事故发生,因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。

4、每日完工后必须保证环境整洁、干净。

四、维修计价及费用支付

维修按每处单独计价,费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价,每月汇总后进行结算,预留5%作为质保金,验收合格一个月复查合格后支付。

五、违约责任

甲乙双方务必严格履行合同的所有条款,不得违约,否则,另一方有权利追求其违约责任,并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。

下列情况为违约:

1、不按规定的方案和质量标准施工,造成质量低劣。

2、不能在规定的期限内完成工程任务。

3、现场管理混乱,受到有关职能部门的批评处罚。

六、本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙双方签字或盖章生效,本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。

发包人(公章):承包人(签字):

法定代表人(签字):身份证号码:

委托代理人(签字):

20xx年x月x日 20xx年x月x日

房屋维修合同 篇8

委托方(甲方):承接方(乙方):

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行房屋室内全部装修,订立本协议,以共同恪守。

一、工程地点:

二、形式结构:

三、工程项目:

1、九个房间(5卧室、3客厅、1书房)地面铺设80*80瓷砖,打地角线,要求平整;1个厨房,3个卫生间墙面30*45铺瓷到顶,留出吊顶空间,边角打磨,地面铺30*30瓷砖,要求平整。

2、未尽细节的之处,由甲方提出方案,商量确定。

四、承包方式:甲方按乙方要求必须保证装修期间提前配合乙方购买所需材料(乙方需提前通知甲方),和施工期间的午餐供应,乙方负责施工。

五、质量标准:施工质量要符合安全要求,装修质量不得低于同一施工类型的装修标准,双方认可。工程竣工验收合格后,3个月内因乙方施工出现质量问题,乙方负责无偿返工维修。

六、工程造价:甲方支付乙方装修材料及人工费共计260000元人民币。

七、付款方式:为确保工程质量,暂扣500元押金,20xx年x月x日至20xx年x月x日内无任何问题,将全额返还乙方。工程完工后,经甲方验收,如符合以上施工项目和设计要求,三天内付清乙方人工费,

八、本协议一式两份,甲乙方各执一份,具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。

甲方:乙方:

签字(盖章):签字(盖章):

联系电话:联系电话:

年 月 日 年 月 日

房屋维修合同 篇9

甲方:代表:

乙方:

经甲乙双方协商,达成如下维修办公室协议:

一、甲方需维修的办公室共计间,每间长米,宽米,共米2,需打地平米2。

二、工程量及造价具体如下:

1、混凝土地平:米2_元/米2=元

2、粉墙:米2_元/米2=元

3、翻瓦:片_元/片=元

4、添置其他办公用具元

以上数项共计元,大写:

三、施工时间: 年 月 日至 年 月 日止。

四、乙方自带施工用具,在施工过程必须按施工安全规则进行,各项安全事故责任由乙方负责。

五、乙方按时完成全部工程后经检查合格,一次性付清全部工程款。

六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,双方签字即生效。

甲方:(盖章)乙方(签字):甲方代表(签字):

年 月 日

房屋维修合同 篇10

甲方: (某某单位)

乙方: (施工方)

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方房屋修缮,订立本协议,以共同恪守。

一、工程地点:XXXX交通运输局路政管理站XXXX办公室

二、形式结构:七间平房

三、工程项目:

1、XXX交通运输局路政管理站XXX大队办公室自建队以来,房屋多年未进行修缮,每临雨季各房间均有不同程度的漏水情况,因工作需要需对我队七间平房进行房屋修补工作。七个房间(七间办公室)屋顶修补。

2、未尽细节的之处,由甲方提出方案,商量确定

四、承包方式:甲方按乙方要求必须保证维修期间的所需材料(乙方需提前通知甲方),以及施工期间工人午餐供应;施工期间发生任何安全问题,由乙方负责与甲方无关。

五、质量标准:施工质量要符合安全要求,维修质量不得低于同一施工类型的维修标准,双方认可。工程竣工验收合格后,3个月内因乙方施工出现质量问题,乙方负责无偿返工维修。

六、工程造价:工程材料(工程材料明细表附后)由甲方提供,工程材料共计:XXXX元;甲方支付乙方维修人工费:施工人员X人,每人每天XXX元,共施工X天,共XXXX元。材料费、人工费共计:XXXXX元。

七、付款方式:为确保工程质量,甲方暂扣3000.00元押金,XXXX年XX月XX日至XXXX年X月XX日内无任何问题,将全额返还乙方。工程完工后,经甲方验收,如符合以上施工项目和设计要求,三天内付清乙方人工费。

八、本协议一式两份,甲乙方各执一份,具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。

甲方签字(盖章):

乙方签字(盖章):

年 月 日

年 月 日

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