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离婚协议书

在现在社会,协议的使用频率呈上升趋势,签订协议可解决或预防不必要的纠纷。一般协议是怎么起草的呢?以下是小编帮大家整理的离婚协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。

离婚协议书1

李__,男,19__年_月_日出生,住址:__省长沙市______,身份证号码:372______。

王__,女,19__年_月_日出生,住址:__省长沙市______,身份证号码:372______。

我俩于__年_月_日注册登记结婚。婚后由于双方各自支配自己的收入,各买各自所需的物品,为了免除以后可能产生的"纠纷,经夫妻双方协商,就结婚之日起至签订之日止婚姻存续期内各自所买的财产作如下协议:

一、__年_月年购得位于__市__区____住房一套(房屋处于李__所在工作单位内),房产证号:长房权证__字第____号,三室一厅,70。39平方米,为李__单独购买,房屋产权归李__单独所有,张__无任何所有权利。

二、__年_月属李__父母所有的私房拆迁,分得安置房一套(位于__市__区____),二室一厅,100平方米,房屋补差价款及所有装修费用均由李__单独支付,房屋产权归刘__单独所有,王__无任何所有权利。

三、__年张__在__县__村建有私房一栋,与父母同住,建房费用已由李__单独支付,房屋产权归张__单独所有,李__无任何所有权利。

四、将来王__父母去逝后所留财产,归王__单独所有。

五、婚姻存续期内双方独立支配自己的收入,如一方有必要理由需要向另一方借钱,债务方应立借条为凭。所借款项,必须在婚姻存续期内偿还给对方。

六、婚姻存续期内一方对外所产生的债权债务,属一方个人行为,由当事人一人负责偿还,另一方不承担责任。

七、本协议第六、第七条内容适用于婚姻存续期内签订之日后的行为。

八、签订之日后婚姻存续期内所购财产,以支付价款一方为所有人。如属共同购买,双方另作协议。

本离婚财产分割协议书一式两份,双方各执一份。

协议人:

日期:__年__月__日

离婚协议书2

甲方:

乙方:

男、女双方于20xx年xx月xx日办理结婚登记,婚后未生育子女。因双方性格不合,无法继续共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则,经协商一致,就双方自愿离婚一事达成协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、男女双方无夫妻共同财产,无夫妻共同债权。

三、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品及首饰归各自所有。

四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务,由负债方自行承担。

五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助情况。

六、本协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份,自双方签字后生效。

甲方:

乙方:

日期:

离婚协议书3

男方:____________,男,______族,______年______月______日生,住:____________身份证号____________。

女方:____________,女,______族,______年______月______日生,住:____________身份证号____________。

双方于在____________民政局登记结婚,现有_____个孩子,因夫妻感情完全破裂,没有和好的可能,经双方协商达成一致意见,定离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、孩子由______方抚养,随同______方生活,抚养费(含托养费、教育费,医疗费)由______方全部负责,______方每月支付抚养费______元,______方应于每月_____日之前将孩子的抚养费交到______方手中。

在不影响孩子学习、生活的情况下,______方每星期休息日可探望孩子_____次,但应提前通知______方,应保证______方每周探望不得超过_____天。

三、双方共同财产

(1)门市房及家里的一切电器存款归______方所有,______方应保证在______方找到生活来源之前的一切生活费用。

(2)双方各自的"私人生活用品归各自所有。

四、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的由负债方自行负担。

五、双方确认夫妻共同财产在上述三条已作出明确列明,除上述门市、家具、家电及银行存款外并无其他财产,任何一方保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础,任何一方不得隐瞒、虚报、转移上述所列财产外的财产或在签订本协议之前_____年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒虚报财产的全部份额,并追究其隐瞒虚报财产的法律责任,虚报、隐瞒方无权分割财产。

六、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金______元给对方。

七、本协议一式_____份,男女双方各执_____份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日生效。

男方(签字):_____________________

女方(签名):____________

______年____月___日

_______________年____月___日

离婚协议书4

协议人:__某,男,__年__月__日出生,住__市____路____号。

协议人:__某,女,__年__月__日出生,住__市____路____号。

协议人____、____双方于__年__月__日在__区人民政府办理结婚登记手续。__年__月__日生育儿子____。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、____与____自愿离婚。

二、儿子方____由女方抚养,由男方每月给付抚养费____元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在__路__小区__室商品房一套,价值人民币______万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金______万元,此款在本协议签订后的"第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

五、方__可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人: ____

协议人:____

____年__ 月 __日

离婚协议书5

男方:_________,身份证号码:__________________

女方:_________,身份证号码:__________________

我们双方于_________年8月26日在双水登记处登记结婚,婚后因性格不合造成感情破裂,经协商双方完全自愿离婚,并对子女抚养、财产、债权债务等事项已达成如下一致处理意见:

一、子女生活安排:

女儿_________。出生于_________年_________月_________日,由女方负责抚养,双方共同负责抚养费(已协商达成)。

注:

1、女儿在原居住地点和原小学完成小学学业(期间男女双方有义务维持女儿生活在双亲家庭的感觉(一方另组家庭除外);

2、女方有权在女儿完成小学学业期间随女儿居住,期间男方如果打女方女方可以带女儿离开原居住地点。

3、无论任何时候女方不得阻挠父女之间合法或合里权益;否则男方有权要求法院变更抚养权。

二、财产处理:

婚后财产由女方及女儿共同所有,其中包括:

1、轿车(粤_________)一辆:

2、房产一处:新会大道中?号碧华园?座?单元(商品房买卖合同编号:0156744)

3、女方名下所有存款。

三、债权债务处理

供楼按揭欠建设银行20万元,离婚后仍按该借款合同执行,(其中男方还贷部分经双方协商当作女儿部分抚养费)。

我们双方均具有完全民事行为能力,完全同意协议书的各项安排,亦无其它不同意见。

协议人双方签名:

_________年_________月_________日

离婚协议书6

协议人:xxx,男,xx年xx月xx日出生,住xx市路号。

协议人:xxx,女,xx年xx月xx日出生,住xx市路号。

协议人xxxxxx双方于xx年xx月xx日在xx区人民政府办理结婚登记手续。xx年xx月xx日生育儿子。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、xxx与xxx自愿离婚。

二、儿子方由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在路xx小区xx室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方xxx所有,由女方一次性给付男方xxx现金38万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的`家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

五、xxx可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回xxx居住地,如临时或春节探望,可提前一天与xxx协商,达成一致意见后方可探望。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人:

协议人:

20xx年xx月xx日

离婚协议书7

协议人:___________,男,___________年___________月___________日出生,身份证号:___________

协议人:___________,女,___________年___________月___________日出生,身份证号:___________

协议人___________双方于___________年___________月___________日在___________区人民政府办理结婚登记手续。 ___________年___________月___________日生育儿子___________。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

一、方某与王某自愿离婚。

二、儿子___________由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产坐落在___________路___________小区___________室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金38万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的.名下则由谁来承担。

五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人:协议人:

年月日年月日

离婚协议书8

_________,男,汉族,______年___月___日生,住________________________,身份证号码:___________________________。

_________,女,汉族,______年___月___日生,住________________________,身份证号码:___________________________。

男方与女方于______年___月___日认识,于______年___月___日在____________登记结婚,婚后于______年___月___日生育一儿子,名_________。因________________________致使夫妻感情确已破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。基于不影响子女生活和学习的原则,双方本着相互体谅的态度,协助办理如下各项事宜。

二、子女抚养、抚养费及探望权:

儿子由女方抚养,随同女方生活,女方不需要男方支付任何抚养费。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望孩子。

三、夫妻共同财产的处理:

(一)位于_______市_______区/县_______路_______号_______单元_______号,共_______平方,登记户主为______________的房产,归女方所有。女方向男方支付_______万元,作为补偿。协议经登记生效后,女方应于30日内,向男方支付完毕;男方应在30日内,配合女方将房产过户到女方名下。

(二)婚后_______年____月____日所购_______牌汽车,归男方所有,男方无须向女方支付补偿。

(三)婚后各自的户名下的存款,归各自所有。双方互不补偿。

(四)其他共同财产的分割约定。以上所写为假设状况,具体可以根据实际情况书写。

(五)双方婚前就已经取得的财产属于归各自所有。

四、债务的处理:

(一)因购房向男方亲属所借款项,由男方负责偿还;因购房向女方亲属所借款项,由女方负责偿还。

(二)其他债务,以谁借谁还为原则,由各自承担。

五、违约责任:

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的`,应付违约金____________元给对方。

六、协议生效时间的约定:本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

七、本协议生效后,男女双方必须按协议上所拟定的条约执行,任何一方不可向人民法院起诉。

男方签字:

______年___月___日

女方签字:

______年___月___日

离婚协议书9

男方:_________,_________族,_________岁,_________省_________人。

女方:_________,_________族,_________岁,_________省_________人。

男女双方_________年_________月_________日结婚,_________年_________月生一女_________,现就离婚事议达成如下协议,供双方遵照执行:

1、男女双方都同意离婚。

2、婚生女_________跟随男方_________共同生活,女方_________每月给付生活费_________元,以现金形式月初给付,男方保证女方每月至少可探望女儿一次,时间定为每月最后一个星期日,由女方负责接送。

3、夫妻共同财产中电视机一台,冰箱一台,洗衣机一台、组合音响一套、缝纫机一台归女方_________所有;

组合家具一套、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套归男方_________所有;

各人衣服归个人所有,个人生活用品归个人所有。无共同债务。

4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5、此协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份。

自双方签字后生效。

男方:_________女方:_________

_________年____月____日_________年____月____日

离婚协议书10

男方______________

女方______________

男方和女方于____年____月____日在___区民政局登记结婚,婚后无子女。因双方婚后性格不合,导致夫妻感情破裂,现协议离婚,就夫妻共同财产等事宜自愿达成如下离婚协议:

一、男方和女方自愿解除婚姻关系

二、夫妻共同财产:位于___市___区___街___号房屋一套归女/男方所有,女/男方支付房屋1/2价格即__万元给男/女方

三、夫妻共同债务,由男/女方承担,与女/男方无关。

(本协议一式三份,双方各持一份,民政局备案一份)

男方:______________(签字)

女方:______________(签字)

____年____月____日

____年____月____日

离婚协议书11

离婚后补充协议

经双方达成协议,现就女儿抚养权变更及财产分配等事宜重新协商如下:

一、离婚时为了孩子健康成长,双方达成一致抚养权归乙方。现因女方工作性质及其它原因对女儿的成长不利,经双方充分协商同意将抚养权变更为归男方,女方可以随时探望,但要带孩子去哪里,必须经男方同意后方可带走。

二、结婚后与离婚前的.共同财产

1、离婚时为女儿的生活环境、健康成长,___处的一切财产归女方和女儿所有。

2、因女方原因,导致抚养权归男方,也同时为了女儿的生活环境、健康成长协议如下:

(1)女方同意出资为女儿按揭购买一套商品房,经达成协议,女方愿意付房屋首付房款及房屋内装修,按揭款由男方负责。

三、离婚后因故双方仍共同生活了一年多,期间购置的小车归女方所有,按揭部分由男方负责,并办好一切手续过户到女方。此协议双方认可、签字按手印生效,一式两份,双方各执一份,协商达成后无任何纠纷,双方的任何事情无权干涉。

男方:___女方:___

______年___月___日

离婚协议书12

男方:某某,男,汉族,XX年XX月XX日生,住址,联系电话,身份证号码:

女方:某某,女,汉族,XX年XX月XX日生,住址,联系电话,身份证号码:

男方与女方于XX年XX月认识,于XX年XX月XX日在登记结婚,婚后于XX年XX月XX日生育一儿子/女儿,名XX。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下。

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权:

儿子/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于XX年XX月XX日前一次性支付XXXX元给女方作为女儿的抚养费(男方每月支付抚养费XX元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号:XXXXXXXX)。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理:

⑴存款:双方名下现有银行存款共XXXX元,双方各分一半,为XX元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于XX年XX月XX日前一次性支付XX元给女方/男方。

⑵房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于XX年XX月XX日前一次性补偿房屋差价XXX元给男方。

⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理:

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的",由负债方自行承担。(XX方于XX年XX月XX日向XXX所借债务由X方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前XX年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿:

女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金XX元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费XX元。上述男方应支付的款项,均应于XX年XX月XX日前支付完毕。

七、违约责任的约定:

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金XXXX元给对方。

八、协议生效时间的约定:

本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向xxx人民法院起诉。

男方:女方

签名:签名:

XX年XX月XX日XX年XX月XX日

离婚协议书13

男方:____________

______族

______年______月______日生

住:____________

身份证号____________

女方:____________

______族

______年______月______日生

住:____________

身份证号____________

双方于在____________民政局登记结婚,现有一个孩子,因夫妻感情完全破裂,没有和好的可能,经双方协商达成一致意见,定离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、孩子由______方抚养,随同______方生活,抚养费(含托养费、教育费,医疗费)由______方全部负责,______方每月支付抚养费______元,______方应于每月1——5日之前将孩子的抚养费交到______方手中。

在不影响孩子学习、生活的情况下,______方每星期休息日可探望孩子一次,但应提前通知______方,应保证______方每周探望不得超过一天。

三、双方共同财产

(1)、门市房及家里的一切电器存款归______方所有,______方应保证在______方找到生活来源之前的一切生活费用。

(2)、双方各自的私人生活用品归各自所有。

四、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的由负债方自行负担。

五、双方确认夫妻共同财产在上述三条已作出明确列明,除上述门市、家具、家电及银行存款外并无其他财产,任何一方保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础,任何一方不得隐瞒、虚报、转移上述所列财产外的财产或在签订本协议之前三年内有转移、抽逃财产的",另一方发现后有权取得对方所隐瞒虚报财产的全部份额,并追究其隐瞒虚报财产的法律责任,虚报、隐瞒方无权分割财产。

六、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金______元给对方。

七、本协议一式两份,男女双方各执一份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日生效。

男方(签字):____________

女方(签名):____________

______年______月______日

______年______月______日

离婚协议书14

男方姓名:

出生年月:

民族:

身份证号:

住址:

女方姓名:

出生年月:

民族:

身份证号:

住址:

双方于20xx年xx月xx日在____区人民政府办理结婚登记手续。(结婚证号码),并生有1名婚生女(,20xx年xx月xx日出生)

现因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议:

一、双方自愿解除夫妻关系。

二、婚生女由女方直接抚养。抚养期间,男方承担婚生子的抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)________元;

女方应悉心抚养婚生子,不得有遗弃、家庭暴力行为;

男方每个月可以探望婚生女次,也可以到学校探望,每周可与婚生女共同居住天,寒暑假可以共同居住天,女方有协助的义务;

探望权的行使以不影响学业为准。

任何一方对婚生女身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权;

三、财产分割

(1)双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的"约定;双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

婚前财产:男方:_____;

女方:_____

婚前个人债权债务:男方:_____

女方:_____

婚姻存续期间个人债权债务:男方:_____

女方:_____

(2)女方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权:彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件,总计约____元;

银行存款____元,归女方____元,男方____元;运营出租车,作价____元,归女方____元,男方____元。

(3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。

四、男方确认给女方经济补偿_____元;

五、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金_____元。

六、双方确认对方是完全民事行为能力的人,能够自行处分自己的行为和财产。

七、本协议经双方签字后,待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

八、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方:

女方

20xx年xx月xx日

20xx年xx月xx日

离婚协议书15

男方:__________________身份证号码:______________________________

女方:__________________身份证号码:______________________________

离婚协议人双方于___________年________月_______日在_____________区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂。现双方就离婚一事自愿达成如下协议:

1、双方自愿离婚。

2、夫妻共有财产及分割如下夫妻婚后购有坐落在___________________________________的楼房一套,目前在______________名下。现______________同意该套房产归______________所有,由_______给付_______房屋折价款_______万元,双方在民政局办理离婚手续后,_______先行支付_______万元。_______在收到该笔款项后,三日内配合_______办理过户手续。房屋更名为_______后,_______在3日内将剩余的_______万元支付给_______。

_______若不按时支付,每逾期一日按逾期支付数额的日万分之三支付逾期违约金。若由于_______不予配合_______办理房产转移而给_______带来的不必要的损失,_______须双倍返还所收款项。

房内的家用电器及家具等等,双方同意作价_______万元,归_______所有,_______向_______支付_______万元。

3、夫妻共同债务及分担夫妻无共同债权及债务。

4、子女抚养及另一方的.探视方式。

(1)_______与_______在婚后育有一子______________,______________同意儿子______________由______________抚养,_______每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)______________元,在每月5号前付清,直到______________年满_______周岁止。如______________考上大学,产生的相关费用双方各自负担一半(包括生活费、教育费及医疗费)。

(2)______________拥有探视权。每月一次。可在每月的第一个星期六早上八点接______________到其居住地,于星期日下午五点送回______________居住地。如临时或春节探望,需提前一天与______________协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。如______________行使探视权之日正好遇到______________上课,为不影响______________的学习,该时间调整到下一周或由______________送______________到上课地点。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方(签章):_________________女方(签章):_________________

___________年________月_______日___________年________月_______日

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