第 1401 期
作者 / 1褚雪菲 1刘道龙 2姜德友 1三亚市中医院老年病科 2黑龙江中医药大学第一附属医院内科
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
随着现代社会生活节奏的逐渐加快，焦虑状态在人群中发病率越来越高，多表现为失眠并伴有躯体的不适，具体症状为夜间入睡困难，或睡中易醒、早醒，日间烦躁、乏力、头晕、头痛、多汗、胃痛、口干、口苦等。失眠是焦虑的前驱症状，是患者感觉最痛苦的表现，明显降低患者的生活质量，并带来了严重的经济及社会负担。笔者自2017年开始用四逆散合百合地黄汤加减治疗焦虑性失眠，临床疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：共选择2017年1月—2018年4月我院门诊及住院的病人30例，男12例，女18例，年龄最小者27岁，最大者80岁，平均55.77岁，病程最长者3年，最短者2月余，平均9个月，病情程度根据汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分，≥14分者13例，≥21分者15例，≥29分者2例。
1.2 诊断标准：西医诊断标准，参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第 3版（CCMD-3）制定。同时参照《汉密尔顿焦虑量表》（HAMA）的主要因子进行焦虑状态的诊断。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）中医辨证分型标准，参照中国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》确定诊断，主证：不寐；次证：1）心烦；2）头晕；3）头痛；4）心悸；5）汗出；6）咽中异物感；7）恐惧感。舌淡暗，苔薄白，脉弦。1）～7）只要具备一项，结合舌脉即可诊断。
1.3 治疗方法：中药治疗以四逆散合百合地黄汤加减，方药组成：柴胡15 g，枳壳15 g，白芍15 g，炙甘草15 g，百合20 g，生地10 g，首乌藤20 g，炒酸枣仁20 g，合欢皮10 g。颗粒剂，水冲服，1剂/d，2次/d，饭后服。伴有心慌、易惊汗出加珍珠母30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，伴有胃部不适加砂仁10 g。
1.4 疗效评定标准：参考卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》第 1 辑制定（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）。1）临床痊愈：治疗后，睡眠时间正常或者夜间睡眠时间＞ 6 h，睡眠质量好，醒后精神充沛而无疲劳感。2）显效：治疗后睡眠总时间数较治疗前增加≥3 h。3）有效：治疗后睡眠总时间数较前增加＜ 3 h。4）无效：睡眠的总时间数较治疗前无改善。
1.5 统计学方法 全部资料均采用 SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（
± s）表示，比较采用 t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后总睡眠时间、入睡时间比较 见表1。
表1 治疗前后总睡眠时间、入睡时间比较（
± s，n = 30）
注：与治疗前比较，# P＜0.05
2.2 治疗1周后与治疗2周后伴随症状疗效结果比较 见表2。
表2 治疗1周后与治疗2周后伴随症状疗效结果比较（n = 30） 例
注：与治疗1周后比较，# P＜0.05
2.3 治疗前后HAMA评分比较 见表3。
表3 治疗前后HAMA评分比较（
± s ，n = 30）
注：与治疗前比较，# P＜0.05；与治疗1周后比较，△P＜0.05
3 讨论
对失眠病机的研究过程中认为，现代人生活压力大，七情不能调达。宋代陈无择认为“七情，人之常性，动之则先脏腑郁发，外形于肢体”。情志失调是失眠最重要的原因。因焦虑性失眠患者多伴有惊恐、易怒、担忧的人格特点，故而肝气郁滞，郁久化火成为其发病的主要病机。正如《内经》中“肝者，将军之官，谋略出焉。”（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）肝对人的情志有着至关重要的影响。肝的气机条畅，才能保障五脏气血运行的畅达。肝气郁久化火，心肝火旺，暗耗阴血，肾阴亏虛，心肾不交为发病的病机关键。《辨证录》曾指出：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安”。综上，治疗焦虑性失眠可选用四逆散合百合地黄汤加减。
四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳壳、炙甘草四味中药组成。方中柴胡为君，疏肝解郁；白芍为臣，养血柔肝，与柴胡合用，以敛阴和阳，调达肝气；枳壳为佐药理气解郁，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功；枳壳与白芍相配，又能理气和血，使气血调和；甘草为使药，调和诸药。四逆散为疏肝解郁的基础方。
百合地黄汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》：“百合病者，百脉一宗，悉治其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。” 其病机为阴虚而有内热，虚为阴虚，内热当为虚热、余热、郁热皆有。治宜滋阴清热、宁心安神，故百合地黄汤主之。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）百合地黄汤可治疗中医神志失和类病变。百合地黄汤方中百合味甘，其性微寒，有清心安神的作用；生地黄味甘苦，其性微寒，益心营，清血热， 滋养肾阴、清热生津作用，两药合用可共奏清心安神的功效。临床上诸多医家用此方治疗更年期综合征、抑郁焦虑症、失眠等。
在现代实验研究中，刘珊珊采用电刺激法诱导大鼠失眠，利用脑电图的描记法观察服用四逆散后失眠大鼠睡眠时相的变化情况。结果显示，四逆散可显著的延长失眠大鼠的总的睡眠时间（TST），并使觉醒时间（W）显著的减少，可显著改善睡眠质量。
药理学研究表明百合中的百合甙有镇静的作用，可提高睡眠的质量。李梦华根据5-HT、NE参与睡眠生理调节的机制，通过用百合地黄汤对失眠大鼠模型的干预，结果发现：该方能下调脑内NE的水平，升高 5-HT的水平，从而显著的改善睡眠的状况。目前百合地黄汤治疗焦虑症的临床研究较少，王爱平等借助焦虑抑郁量表和耳鸣程度评分量表，评价百合地黄汤改善耳鸣焦虑抑郁情绪的疗效。结果显示百合地黄汤能显著的改善患者的焦虑抑郁状态。
本研究结果显示，四逆散合百合地黄汤加减治疗焦虑性失眠，治疗后总睡眠时间、入睡时间及HAMA与治疗前比较，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）差异具有统计学意义（均P＜0.05），治疗2周后的HAMA评分与治疗1周后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗1周后伴随症状改善总有效率93.1%，2周后伴随症状改善的总有效率为98.27%，2者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
中药治疗可根据患者的依从性给予个体化治疗，无西药的依赖性及不良反应，在调整睡眠的同时，改善焦虑引起的伴随症状，配合心理疏导，可使患者的身体达到“阴平阳秘，精神乃治”的最佳状态。
