【概述】
尫痹又名顽痹,其意指足跛不能行,胫曲不能伸卷肉缩筋,关节僵硬变形,功能障碍,身体赢弱的废疾而言。《金匮要略》所指的诸关节疼痛,身体尫羸…“其中尫羸就是关节肢体变形,身体羸弱,关节不能自由活动而渐成的废疾”。临床的主要特征是以四肢小关节发病为主,关节也可累及。主要症状为关节肿胀疼痛,晨间僵硬和屈伸不利,严重者关节变形,并伴有全身机能衰退。甚则关节废用卧床不起,生活不能自理。本病统括现代医学所称的“类风湿性关节炎”。因其致残率高,顽固难治而有别于一般痹症,故称顽痹。
【病因病机】
根据本病的证候及病程缠绵难愈的特点,其形成的原因不外内外因两端,内外因相合而导致本病发生。《济生方痹论》云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成也。”病理变化是风湿痰淤,痹阻经脉。特点是本虚标实。本虚是气血不足,肝肾亏虚;风湿痹阻,经脉气血津液运行受阻,或运行迟涩,形成痰淤痹阻而出现标实的症状。其关节疾病变形肿胀、僵硬功能障碍总之,其病理特点,不仅有外邪痹阻气血经络,而且脏腑气衰。或兼痰浊血淤阻滞筋骨。形成骨蒸潮热,湿火留筋(偏热)或者肾虚骨寒(偏寒)或寒热错杂,虚实夹杂之候,终致缠绵难愈。顽痹总属邪实正虚,气血失调,肝肾亏虚之证。属中医学“历节病”、“尫痹”范畴。
【诊断要点】
(一)起病形式:约70%患者为隐匿缓慢起病10%为急性起病,20%介于上述二者之间的中间型起病。
(二)全身症状:常有倦怠无力,食欲减,发热或低热,体重减轻,肌肉酸痛及贫血等。
(三)关节症状
1.晨僵:受累关节晨僵是本病的重要诊断依据之一,持续时间长,经常发生是其特点
2.疼痛:本病最突出的症状是疼痛,常呈多发性和对称性。初期多为指、腕趾、踝等小关节游走性疼痛,随着病变进展时,肩膝颈椎等亦可受累。
3.肿胀:表现为关节周围均匀性肿大,少数发红,手指近端,关节梭形肿胀是本病特征性改变多发生在中指,其次肿胀可出现在掌指,关节及腕关节。
4.活动障碍:此为本病常见的体征。早期多因疼痛肿胀而出现关节活动受限,继续发展可导致关节内纤维或骨性融合,出现关节活动明显受限及强直。
5.关节畸形:本病晚期可出现此征,尤以手指畸形最具特征,如鹅颈畸形,扣眼畸形,鳍形手等,是为类风湿性关节炎患者的典型标记。
(四)关节外表现
1.类风湿结节:多出现于关节隆突部及经常受压处,也可见于滑囊和睫鞘部位,呈圆形或卵圆形,一般直径2~3mm,质地坚硬,无触痛。
2.类风湿性血管炎:表现为指趾坏疽,甲床淤斑,以及内脏损害等。
3.还可累及心脏、肺脏、神经系统而出现相应的临床表现。
(五)X线检查:早期可见软组织肿胀及骨质疏松,中期出现关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀,晚期显示关节严重破坏,脱位或融合。
(六)实验室检查
1.一般都有轻度至中度贫血,为正细胞正色素性贫血,本病活动期红细胞沉降常可增快。
2.约8%患者可出现类风湿因子阳性,血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体(抗RANA抗体)的阳性率为93%~95%,可作为诊断本病的有力证据之一。
附:美国风湿病学会(ARA)诊断标准。
(1)清晨关节僵硬(晨僵)。
(2)至少一个关节活动时疼痛或压痛。
(3)至少一个关节肿胀(软组织肿胀及渗液)。
(4)在三个月内出现另一个关节肿胀。
(5)同时发生对称性关节肿胀。
(6)在近关节伸侧骨突处有皮下结节。
(7)典型X线改变(关节周围骨脱钙)变性变化不排除诊断。
(8)血清类风湿因子阳性。
(9)滑液加稀醋酸后黏蛋白凝块形成较少。
(10)滑膜病理组织改变:①滑膜增厚显著,绒毛肥大。②滑膜细胞增生。③滑膜下淋巴细胞,浆细胞浸润。④微绒毛有纤维蛋白沉积。
(11)类风湿结节的病理特点。
以上11条中,诊断为“典型RA”必须具备7条“明确诊断”者需具备5条“可能RA”者需具备3条。1~5条症状和特征必须持续6周以上,“可能RA”的诊断标准必须具备晨僵关节痛或肿胀的病史,皮下小结,血沉或C反应蛋白增加。这四项中应有任何2项,而且持续至少3周。此外,应排除其他结缔组织疾病所致的关节炎。
【辨证论治】
1.气血不足,寒湿阻滞型
症状:关节肿胀,疼痛或僵硬,局部怕冷,得热则舒,遇冷则剧,屈伸不利。或兼有畏寒恶风。舌质多淡红或暗红,苔白厚或白薄,脉沉迟。
治法:湿通祛寒,驱风除湿,益气活血。
方药:用祛寒理顽汤(自拟方)。
处方:制川乌、制草乌、桂枝、防风、苍术、羌活、独活、当归各12克,黄芪30克、防己、杜仲各15克、麻黄、细辛、白花蛇草各6克、雷公屯10~15克,樟木15~20克。若痛甚者姜黄、松节各15克、蜈蚣3条;肿甚者加威灵仙15克、炮甲珠10克、全蝎6克;筋挛者加伸筋草、鸡血屯各30克、白芍30克、甘草10克。
2.温火留筋,湿热阻络型
症状:关节肿胀热痛或局部发红晨僵,伴有骨蒸潮热、心烦口渴、盗汗恶风、或出现红斑结节,或皮肤干燥、肌肉消瘦、舌斑红绛、苔黄或干、脉细数或弦数。
治法:清热除蒸祛风化湿、益气活血。
方药:用除蒸理顽汤(自拟方)。
处方:青蒿、桑寄生各30克,地骨皮20克黄芪、防己、防风、青风屯各15克、独活、白术、当归、地龙、蜂房各12克,雷公藤10~15克、臭梧桐15~20克、蚕砂30克、土茯苓30克。
若关节灼热甚者加生石膏30克、细辛5克。肿甚者加川萆薢20克、大腹皮20克、麻黄6克。骨蒸潮热甚者加知母,鳖甲各15克、秦艽15克。有红斑者加生地黄15克、丹皮、紫草各20克。
3.寒湿外侵,痰淤阻络型
症状:症见四肢关节变形肿痛,僵硬,屈伸功能障碍,步履艰难,遇寒加剧,得温则减,畏寒肢冷,纳食欠佳或呕噁痰涎,舌淡边有淤点,苔白腻,脉弦细。
治法:散寒除湿,化痰消淤。
方药:方用蠲痹汤加减。
处方:黄芪30克、当归15克、赤白芍各15克、姜黄15克、羌独活各10克、寄生30克、川芎15克、桂枝10克、法半夏2克、天南星片15克、云苓20克、丹参30克、防风10克、乳香、没药各10克、陈皮12克、苡仁30克。
4.气虚肾亏,邪犯骨骱经络型。
症状:四肢关节肿胀、疼痛、晨僵、关节变形,屈伸不利骨节肥大,肌肉萎缩,伴全身虚羸,头晕、神疲,腰膝酸软,四肢乏力,偻俯步履艰难,甚则肢体失用。舌淡红、苔白薄或少、脉细弱无力或细弦。
治法:补益肝肾、壮骨散寒,祛温通络。
方药:益气理顽汤(自拟方)。
处方:黄芪30克、五爪龙、制首乌、乌梢蛇各20克、防风、白术、独活、海风藤、威灵仙、杜仲、寄生、赤芍各15克、当归15克、路路通15克、雷公屯10~15克、淮牛膝15克、续断15克、丹参、鸡血藤各30克、川乌片10克、蜈蚣3条。
结语:
1.尫痹(顽痹)由于在发病机理上比一般痹症复杂,病情更为深重。风寒湿之邪已深侵肝肾筋骨,且寒湿痰浊、淤血贼风互为影响,凝聚不散,经络闭阻,气血不行,病情不断发展。因此,造成病症顽固,临床用药既要温经走窜,祛寒除湿,化痰祛淤,还要注意到病久邪深,在配方用药时须加入虫类搜风剔络之品,可用地龙、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等功效见长之药。
2.顽痹(类风湿性关节炎),现代医学认为是一种胶原性疾病,其病变在关节,症状时轻时重缓慢进展病程可达数年至数十年,失治者关节形成强直筋挛。中医学认为素有气血不足,肝肾亏虚,邪风侵犯骨骱经络,而肾主骨,肝主筋,肝肾同源,故治疗宜从肝肾着手。又因病久血亏血凝及日后筋挛骨僵,故又要佐以软坚补血活血之品。故在临床上常在几则理顽方剂中加些虫类祛风活络药治疗顽痹,常服满意效果。
3.顽痹是一种顽症,病程既长治疗就要耐心,服药要较长时间才能见效,切勿操之过急,昨方今改。同时嘱患者要树立信心,坚持治疗,因此不管是医者或患者,在治疗上要持之以恒,方能取得疗效。
附:验方
麝马类风湿丸:主治类风湿性关节炎。
方药组成:麝香、海马、白芥子、全蝎、炮甲珠、白花蛇、制马前子等药组成。
制法:将上药粉碎成细末。麝香另研兑入,炼蜜为丸,每丸重5克、每次2丸,每日三次,饭后服。小儿酌减。40天为一疗程,连服三个疗程。
附:焦树德教授治疗痹病临床经验
焦树德教授从事中医临床工作60余年,早年随外祖父学习中医,攻读古典医籍,中医理论基础深厚,非常重视中医理论对临床的指导,善于灵活用辨证论治,临床疗效卓著,在诊治中医内科疑难重证方面积累了丰富的经验,特别是从20世纪50年代开始,对痹病进行了广泛深入的研究,创议了“尫痹和“大偻”新病名及初步诊治规律,经过多年的临床和实验研究,逐渐形成了治疗痹病(行、痛、着、热痹)、尫、大偻等相关疾病的独特理论,诊疗思想和系列方药,对痹病的研究做出了突出的贡献,对痹病学术研究具有推动作用。本文仅就树德教授治疗痹病、尫痹、大偻的临床经验加以简述。
(一)治疗痹病(行、痛、着、热痹)的经验
1.对于痹病的成因:正如《素问·痹论》中所说:“风寒湿气杂至,合而为痹也。”“其热者,阳气多、阴气少、病气胜、阳遭阴、成为痹热。”指出了行痹、痛痹、着痹、热痹的成因。同时还特别提出“风寒湿三气杂臻,合而为痹也”中的“合”字具有特殊的含义,即三种邪气“合”于皮,则发生皮痹;“合”于脉,则发生脉痹;“合”于肝、则发生肝痹;“合”于肾,则发生肾痹…风寒湿三气相合,“合”于五脏、六腑、皮、毛、脉、筋骨某处,即发生某痹。且《素问·痹论》还指出:“不与风寒湿三气合,故不为痹。”“合”字的另一个含义是指合与时令,即与四季各藏所主要之不同的时气相合而为不同的痹,如《素问·痹论》说:“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹”。
2.痹病的治疗
(1)行痹“以祛风蠲痹法:常用蠲痹汤、防风汤随证加减。同时根据前人的经验。
治风先治血,血行风自灭。在处方中佐以活血之品。还须注意“疏风勿燥血”处方中用赤白芍、当归以益血。
蠲痹汤:(羌活10克、独活10克、秦艽12克、海风藤15克、当归15克、川芎10克、桑枝30克、制乳香、木香各10克、甘草6克。加减:如风胜加防风;湿胜加苡仁、防己;寒胜加附子、细辛。)
防风汤:(防风10克、羌活10克、秦艽12克、桂枝10克、葛根30克、茯苓、杏仁、当归各10克、甘草6克、生姜15克)。
(2)痛痹:以散寒除痹法:常用乌头汤、甘草附子、汤加减,在选药上要考虑寒邪阴凝闭涩,非大辛大热之品,不能驱散,并在结合古人真阳煦熙、寒凝可释的理论在处方中佐用补肾阳的药物。在用药时,为做到“温散不助火”如有小便黄舌尖红者,可加黄柏,既可苦以坚肾,有可防温热化火。
乌头汤加减方:金匮要略方。(制川乌10克、麻黄10克、白芍30克、生甘草10克、黄芪30克、当归15克、附子6克、桂枝10克、姜6克、生姜15克、红枣6个。)
(3)着痹的治疗:以化湿蠲痹法:常用补土燥湿汤、薏苡仁散、薏苡仁汤等随证加减。治疗时结合前人“脾健湿邪可去,气旺顽麻自除”的理论,在祛湿疏风散寒之外,还要兼以健脾益气之品。并且风药也有胜湿的作用。
薏苡仁汤加减:(苡仁30克、川芎10克、当归15克、麻黄10克、桂枝10克、羌活10克、独活10克、防风10克、川乌10克、苍术10克、甘草10克、白芍30克、生姜15克、海风藤30克、生姜黄15克。)
(4)三痹同治法:行痹、痛痹、着痹有时在临床上同时出现,具有三痹的临床表现特点常用三痹汤或独活寄生汤随症加减。焦树德教授还自拟“治痹汤”,用于串痛、疼痛、沉重、肿胀皆有者,也可随证加减,分别用于行痹、痛痹、着痹。
治痹汤:桂枝10克、附片10克、白术15克羌独活各10克、威灵仙30克、防己15克、生苡仁30克、千年健15克、当归15克、丹参15克、生甘草6克。
本方体现了前人疏风勿燥血,温散勿助火化湿不劫阴的用药经验。焦教授还强调痹证一般多为阴证,除非已转化为热痹者外,均应以桂枝、附子为治痹要药,如兼见热象较多者,可加丹皮、丹参、知母、赤芍之类,以制桂,附之燥热即可,不应将辛温之品全部去掉而改用一派寒凉,如前人有“治热勿过用寒之戒。”
(5)热痹的治疗:以祛风、清热、通络、宣痹法:治疗总则是新邪宜急散、宿邪宜缓攻“贵乎宣通”有时还应结合“通腑泻热”“清热解毒”“活血祛淤”等法。以自拟“清热散痹汤”加减:桑枝30~50克、忍冬藤30克、荆芥10克、羌、独活各10克、黄柏12克、连翘12克、防己15克、木瓜15克、丹参20~30克、透骨草20~30克,伸筋草30克、炮甲珠6~9克。
同时,根据兼有表证,里热证,或湿热郁蒸兼有淤血等不同情况,随证加减。
(二)治疗尫痹的经验
1.尫痹的概念:尫痹是指具有关节变形,骨质受损,肢体僵曲的痹病,主要指西医学的类风湿性关节炎。
2.尫痹的病因病机:素体肾虚、寒湿深袭入肾;冬季寒盛感受三邪、肾气应之寒袭入肾;复感三邪,内舍肝肾;湿热之域阴性体质之人,因热贪凉、风寒湿深侵人肾,从阳化热,湿热蕴蒸、耗伤阴精,肝肾受损,筋骨失养、渐成尫痹。
3.尫痹的常见证候:根据尫痹的不同表现,将其分为“肾虚寒胜证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾证。”
4.痹的治疗:尫痹的治疗大法是以补肾祛寒为主,辅以化湿散风,强壮筋骨,祛淤通络。如见有邪化热之势时,则须减少燥热之品,加用苦坚清热之品。遇有已化热者,则宜暂设以补肾清热法,标热得清后,再渐渐转为补肾祛寒为法以治其本。同时,还须注意调护脾胃,以固后天治本。
(1)补肾祛寒治尫汤:治疗肾虚寒胜证。
处方:川续断12~20克,补骨指9~12克、熟地黄12~24克、淫羊藿10~15克、制附片6~12克、骨碎补10~20克、桂枝10~15克、赤白芍各10~15克、知母1015克、独活10~15克、防风10克、麻黄6~9克、苍术10~15克、威灵仙20~30克、伸筋草30克、川牛膝9~15克、千姜6~10克、炮甲珠6~9克、土鳖虫6~10克、透骨草20克、自然铜9克、神曲20克。水煎服。每日1剂,分二次服。
(2)加减补肾治尫汤:治疗肾热轻证。
处方:生地15~20克,川续断15~18克,骨碎补15克、桑寄生3克、补骨脂6克、桂枝6~9克、白芍15克、炮甲珠9克、羌独活各9克、知母12克、酒炒黄柏12、、、
克、威灵仙20~30克、制附子3~5克、忍冬藤30克、络石藤20~30克、土鳖虫9克、伸筋草30克、生苡仁30克。
(3)补肾清热治尫汤:治疗肾虚标热重证。
处方:生地15~25克、川断15克、地骨皮15克、骨碎补15克、桑枝30克、赤芍15克、秦艽20~30克、知母12克、酒炒黄柏12克、威灵仙15克、羌独活9克、制乳没各6克、地鳖虫9克、白僵蚕9克、蚕砂10克、红花12克、忍冬藤30克、透骨草20克、络石藤30克、桑寄生30克。
(4)补肾清化活尫汤:治疗湿热伤肾证。
处方:骨碎补15~20克、川断10~20克、怀牛膝9~12克、黄柏9~12克、苍术12克、地龙9克、秦艽12~18克、青蒿10~15克、豨益草30克、络石藤30克、清风藤20~30克、防己10克、羌独活各9克、威灵仙10~15克、银柴胡15克、茯苓15~30克、炮甲珠6~9克、生苡仁30克、忍冬藤30克、泽泻10~15克(三)治疗大偻(强直性脊柱炎)的经验
1.大偻的概念:大偻是指脊柱弯曲,强直骨质受损的疾病,主要是指西医学的强直性脊柱炎。
2.大偻的病因病机:肾督正气不足,风寒湿三邪(尤其寒湿偏重者)深侵肾督,督脉督一身之阳,受邪则阳气不得开阖失于布化;寒邪深侵,肾受邪则骨失淖泽,且难以养肝,肝失养则血海不足,冲任失调,筋骨失养,肾督两虚,脊背腰胯之阳气失于布化,阴精失于营荣,寒则凝涩,而致腰胯疼痛,精血不荣渐致筋脉僵急,督阳失布,气血不化而致脊柱僵曲,形成大偻之症。
3.大偻的常见证候:肾虚督寒证,邪郁化热证,痹连肢节证,邪及肝肺证,四种证型。
4.大偻的治疗:肾虚督寒证以补肾强督为主,佐以祛寒化湿通活血脉,强壮筋骨。
邪郁化热症;佐用苦以坚肾,化湿清热之品;痹连肢节证:加疏风散寒通利关节、活血通络之品;邪及肝肺证;佐用清肝理肺之品。
(1)补肾强督治偻汤:适用于肾虚督寒证。
处方:骨补碎18克、补骨脂12克、熟地1克、淫羊藿15克、金毛狗脊30克、鹿角片(末)10克、羌活12克、独活10克川断18克、杜仲20克、川牛膝12克、泽兰15克、地鳖虫9克、附片12克、天麻黄10克、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、干姜8克、白术15克、威灵仙1克、白僵蚕15克、炮甲珠6~9克、防风12克、生薏苡仁30克。
(2)补肾强督清化汤:适用于邪郁化热证。
处方:骨碎补18克、生地15克、炒黄柏12克、川断18克、杜仲20克、苍术10克、川牛膝12克、金狗脊30克、鹿角霜15克、羌活10克、秦艽15克、地鳖虫6~9克、桑枝30克、桂枝9克、赤、白芍各15克、知母15克、制附片6~9克、白术10克、威灵仙15克、白僵蚕12克、生苡仁30克。
(3)补肾强督利节汤:适用于痹连肢节证。
处方:骨碎补15克、补骨脂12克、金狗脊30克、鹿角片10克、地鳖虫6~9克、灼枳壳12克、杜仲20克、防风12克、羌独活各10克、川牛膝12克、片姜黄15克、制附片12克、制草乌6克、炙麻黄9克、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、白术15克、青风藤、海风藤各30克、松节30克、威灵仙15克、白僵蚕12克、伸筋草30克。
(4)补肾强督调肝汤:适用于邪及肝肺证。
处方:骨碎补18克、补骨脂15克、川断15~20克、川牛膝10~15克、泽兰15克、金狗脊30克、地鳖虫6~9克、鹿角片10克(或胶15克、霜15克)白蒺藜15克、炒枳壳12克、片姜黄15我、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、制附片9~12克、炙麻黄6~9克、千姜6~9克、独活、羌活各12克、白僵蚕12克、炒白术15克。
