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( 作者:王家伟 2020-03-29)
老年男性,81岁,西医诊断为冠心病,胸闷胸痛一年余,反复治疗无效。2020年2月24日电话问诊,自述近一年来胸闷,胸痛,紧张时加重,伴心慌。夜间盗汗。晨起口干、口苦、口渴。不欲饮水,饮水后胸闷加重。纳可,不敢饱食。大便干燥,2日/次。夜尿2次/日,睡眠差,手足温,精神可,声音洪亮。无舌象,脉象。
【一诊】2020年2月24日问诊,处方:“大柴胡汤+桂枝甘草龙骨牡蛎汤+苓桂术甘汤+茯苓甘草杏仁汤+瓜蒌薤白半夏汤”加减。
方子组成:(20200224)柴胡24克、黄芩9克、姜半夏15克、枳实9克、生姜5片、大枣5枚、大黄6克、桂枝18克、炙甘草9克、生龙骨30克、生牡蛎30克、茯苓30克、白术15克、杏仁20克、瓜蒌15克、薤白15克、丹参10克、川芎10克,二剂,水煎服。
处方思路:
(1)晨起口干、口苦、大便2日一次,胸痛,方选大柴胡汤;
(2)夜间盗汗,紧张时胸闷痛加重,伴心悸,方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤;
(3)饮水多,则胸闷胸痛加重,方选苓桂术甘汤、茯苓甘草杏仁汤;
(4)胸痛为胸痹证,方选瓜蒌薤白半夏汤;
(5)胸痛,多合并瘀血,故加丹参,川芎活血化瘀。
服药反馈:2月29日,患者家属反馈称,服药2剂后胸闷胸痛消失,服药期间有腹泻现象。我也没想到此方有这么好的疗效,但还是告之患者家属,2剂药只能止一时之痛,如停止服药,胸痛可能复发,如想获得稳定疗效,需长期服药一段时间。
【二诊】3月8日,患者家属发给我一张患者的问诊单及舌象,诉病情如下:主要想解决的问题是紧张时,心慌及轻微胸痛;头晕;右侧大腿无力、麻木;眼睛干涩,视力模糊。平素易自汗盗汗,口干、口渴口苦;纳可,大便干燥,2日/次,夜尿2次/日,睡眠差,手足温,精神可。舌胖大,舌质淡暗,舌苔薄白,舌底静脉迂曲,无脉诊。
处方:“大柴胡汤+桂枝甘草龙骨牡蛎汤+苓桂术甘汤+五苓散+升陷汤”加减。
方子组成:(20200308)柴胡24克、黄芩9克、姜半夏15克、枳实9克、生姜5片、大枣5枚、大黄10克、桂枝18克、炙甘草9克、生龙骨30克、生牡蛎30克、茯苓30克、白术40克、泽泻20克、猪苓10克、黄芪30克、知母5克、升麻5克、桔梗10克、丹参20克、川芎20克、夜交藤15克、党参9克。
处方思路:
(1)患者基本治疗思路同2月24日,头晕,眼睛干涩,视物模糊,考虑水饮为患,方选五苓散;
(2)右侧大腿无力,合方升陷汤;
(3)失眠加夜交藤。此方以稳定患者病情,改善生活质量为主,为提高患者依从性,嘱咐患者2-3日一剂药,停服1-2日,继续服药1剂,长期服药。
服药反馈:3月25日,患者家属反馈称,患者目前服药6剂,2诊想解决的主要问题,都得到明显改善,胃口、睡眠也较往日明显好转,嘱咐患者继续服药巩固。