对于某些浸润性乳腺癌患者，有效的外科手术和全身疗法治疗乳腺癌足矣，而无需进行辅助放疗；但是，对于另一些患者而言，当前的多模式疗法并不能有效防治疾病复发和/或进展。那么，究竟哪些浸润性乳腺癌患者可在保乳术后省略放疗呢？
2019年12月10-14日，第42届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）在美国得克萨斯州圣安东尼奥召开。本次大会上，针对浸润性乳腺癌保乳术后省略放疗的指导决策，美国密西根大学Corey Speers作了题为“Guiding decision to omit radiation after breast conserving surgery for invasive breast cancer——Where are we now and where are we going？”的精彩报告。
Speers介绍，早在2005年，早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）在《Lancet》发表的一项荟萃分析显示，在6000余名接受保乳手术的女性中，辅助放疗可使复发或死亡的相对风险降低2/3，但仍有10%患者发生复发；此外，70%患者不需要额外放疗。
根据常规临床病理参数定义，多达40%预后不良的乳腺癌患者无需辅助放疗即可保持无疾病状态。但是，关于淋巴结阴性（LN-）患者的辅助放疗获益结果不一：有些患者接受辅助放疗后仍发生复发（10%），另一些患者通过局部放疗则痊愈了（60%~70%）。
那么，有哪些分子标记可预测患者预后和治疗获益，进而帮助指导治疗决策呢？
对化疗有预测价值的分子标记能否用于放疗？
随着OncotypeDx、MammaPrint、ProSigna等分子标记的发现，早期乳腺癌是否需要辅助化疗的决策得到了彻底改变。这些分子标记是否也可有效预测乳腺癌放疗患者的预后和治疗获益？是否可帮助识别无需辅助放疗的患者？
▍Oncotype Dx对淋巴结阴性患者局部复发的预测：
Oncotype DX乳腺癌复发评分（RS）是基于16个癌症相关基因和5个参考基因的复发预测指标。2010年，EP Mamounas等发表在《Journal of Clinical Oncology》上的分析纳入来自NSABP B-14和NSABP B-20研究的患者，评估LN-、雌激素受体阳性（ER+）乳腺癌患者的RS与局部复发（LRR）风险之间的关联。
结果显示，在接受他莫昔芬治疗的患者中，LRR与RS风险组显著相关：低RS（<18）患者的10年lrr率估计为4%，中等rs（18~30）者为7.2%，高rs（>30）者为15.8%。在安慰剂治疗患者以及化疗联合他莫昔芬治疗患者中，RS与LRR也显著相关。
▍Oncotype Dx对淋巴结阳性患者局部复发的预测：
2017年，EP Mamounas等发表在《Journal of the National Cancer Institute》上的研究显示，接受辅助化疗和内分泌治疗的ER+/LN+患者中，RS与LRR显著相关：低、中、高RS患者的10年累计LRR发生率分别为3.3%、7.2%、12.2%。
对于接受乳房切除术的患者，1~3个阳性淋巴结患者的RS与LRR风险无显著关联，但是≥4个阳性淋巴结患者的RS与LRR风险显著相关：低、中、高RS患者的10年累计LRR发生率分别为5.5%、9.6%、23.5%。这意味着，对于有≥4个阳性淋巴结的低RS患者，乳房切除术后可能不需要放疗，以避免过度治疗。
放疗特异性分子标记
针对浸润性乳腺癌的放疗特异性分子标记包括：Danish Breast Cancer Group （DBCG-RT）、放疗敏感性指数（RSI）、放疗敏感性和免疫基因标记、放疗敏感性分子标记（RSS或Radiotype Dx）和辅助放疗强化分类器（ARTIC）。
▍Danish Breast Cancer Group （DBCG-RT）可识别放疗获益人群：
Trine Tramm等基于丹麦乳腺癌协作组（DBCG82bc）队列，识别并验证了预测乳房切除术后放疗（PMRT）获益的DBCG-RT基因图谱。研究成果于2014年发表在《Clinical Cancer Research》上。
根据DBCG-RT基因图谱，研究者将191例患者分为“高LRR风险”和“低LRR风险”组。进一步分析发现，PMRT可显著降低“高LRR风险”组患者的LRR风险，但没有降低“低LRR风险”组患者的LRR风险。
结果表明，DBCG-RT可能为PMRT提供一种个体化的治疗方法：识别从PMRT获益的高LRR风险患者，以及不能从PMRT获益的低LRR风险患者。
▍RSI可识别放疗抵抗人群：
RSI是基于10个特异性基因（AR、cJun、STAT1等）表达而评估放疗敏感性的分子标记，已在3个独立数据集（直肠，食道和头颈部）中进行了临床验证。
AS Eschrich等在两个乳腺癌数据集（Karolinska和Erasmus）中评估RSI的效能。结果发表于2012年《Clinical Cancer Research》上。
在Karolinska数据集中，在手术+放疗组，RSI预测为放疗敏感（RS）的患者与放疗抵抗（RR）患者相比，5年无复发生存（RFS）率显著改善（95% vs 75%）。然而，在单纯手术组，RS与RR患者之间的RFS率没有明显差异（71% vs 77%）。
同样，在Erasmus数据集中，接受手术+放疗的RS患者与RR患者相比，5年无远处转移生存（DMFS）率显著改善（77% vs 64%），但未接受RT的RS 与RR患者之间的DMFS率没有明显差异（80% vs 81%）。结果表明，RSI可识别放疗获益的患者，但对非放疗患者无预后或预测作用，这与RSI具有放疗特异性相一致。
ER+和ER-乳腺癌患者具有不同的生物学特性，RSI是否对ER +和ER-患者的预后具有同等预测作用。亚组分析显示，接受RT治疗的ER+亚组，RS患者的5年DMFS率显著高于RR患者（81% vs 61%）。然而，在接受RT治疗的ER?亚组，RS和RR患者之间的DMFS率没有明显差异（71% vs 70%）。结果提示，RSI对ER +患者有预测作用，但对ER-患者无预测作用。
此外，Torres-Roca JF等的研究显示，通过分子分型与RSI，可识别“三阴性、放疗抵抗”患者，其保乳术后的局部复发风险最高。结果提示，RSI和分子亚型的结合可为乳腺癌患者提供基于放疗的决策。研究结果发表于2015年《International Journal of Radiation Oncology Biology Physics》。
Cui Y等的研究开发并验证了基于抗原加工和呈递的免疫标记。研究还显示，结合放疗敏感性和免疫标记可潜在识别最可能从放疗获益的患者。研究结果发表于2018年《Clinical Cancer Research》。
整合放疗敏感标记和免疫标记进行分层分析发现，在放疗敏感、免疫有效（radiation-sensitive and immune-effective）组，接受放疗患者的疾病特异性生存（DSS）显著优于未接受放疗患者（P=0.022，HR=0.43）。相反，在放疗抵抗、免疫缺乏（radiation-resistant and immune-defective）组，接受放疗患者的DSS较未接受放疗患者更差（图6B，P=0.045，HR=1.69）。
▍ARTIC可识别放疗获益和抵抗人群：
Sj?str?m M等开发了ARTIC（最终的模型包含27个基因和患者年龄），并在SweBCG91-RT验证队列中验证了ARTIC对LRR的预测作用。研究结果发表于2019年《Journal of Clinical Oncology》。
结果显示，在低ARTIC评分组，患者可从放疗获益（HR 0.33，P<0.001），接受放疗患者的10年LRR累计发生率显著低于未接受放疗患者（6% vs 21%，）。然而，在高ARTIC评分组，患者从放疗获益很少（HR 0.73，P=0.23；未接受放疗和接受放疗患者的10年LRR累计发生率为：25% vs 32%）。
ARTIC可有效预测接受放疗患者的LRR（HR 3.4，P<0.001），也可预测放疗获益（P interaction=0.005）。
目前，一些关于按基因组分层省略放疗的临床试验正在开展（Genomically stratified ongoing clinical trials for radiation omission）。相信，对分子标记的不断研究，将为乳腺癌个体化放疗带来广阔前景。
乳腺癌发病高峰期是什么时候
广东地区乳腺癌患者实施乳房全切术的比例高达80%以上，而欧美发达国家乳腺癌患者全切乳房的比例仅为30%左右。记者从近日举行的广东省医学会乳腺病学分会“第一届广东乳腺病研讨会”上获悉，早期发现率低和过度治疗，是造成我国乳腺癌患者乳房全切术比例高的主要原因。
早期发现保乳机会大
“如果能在原位癌时就发现病变，乳腺癌治愈率可以接近100%”，叶长生表示，乳腺癌是世界卫生组织提倡的通过普查明显延长生存率的两大癌症之一，如能早期发现，不仅多数能治愈，而且不用切除乳房。“在发达国家，因为发现得早加上技术更先进，70%的患者可实施保乳手术”。
中国乳腺癌发病有两个高峰
目前我国乳腺癌病发率每年增加约3%，是近十年发病率增加最快的两大肿瘤之一，在一些地区甚至已成为女性恶性肿瘤的第一位。此外，城市女性的发病率要明显高于农村，多数患者是高收入的女白领，其中广州、北京、上海等城市，每10万人中，乳腺癌患者约为60人。
“中国的乳腺癌发病目前有两个高峰，一个在60岁左右，另一个则在40岁至45岁左右，而国外乳腺癌发病只有60岁左右这一个高峰”，与会专家认为，这与中国现阶段的经济社会发展情况，以及女性自身所承受的压力等都有关联。
哺乳有利减少患乳腺癌机会
与会专家分析说，城市女性结婚晚、生育晚、哺乳少、工作压力大、内分泌系统不稳定，都有可能增加女性患乳腺癌的机会。“有研究表明，如果能坚持哺乳一年以上，尤其是一年半至两年时间，可在很大程度上降低患乳腺癌的机会”，同时，月经初潮的年龄也与乳腺癌发病率有一定关系，“越早来月经，越迟收经的女性，患乳腺癌的机会也越大”。
此外，常吃垃圾食品、使用化妆品等激素用品以及环境中的电离辐射因素，都可能增加患乳腺癌的风险。
：研究人员对这群12至19岁以及20至30岁两个年龄层女性的运动情况做出结论：骑自行车时间越长，患乳腺癌的机会越少。
