乳腺癌为何一恢复一病故？
姐妹同患癌但治疗不同一个恢复得好一个病逝
曾主任回忆说，当时周女士和妹妹都查出患有HER2阳性乳腺癌，周女士选择了做靶向药物治疗，而妹妹却抱着侥幸心理只是选择了普通放化疗，但是很快病情复发。
同时查出患有乳腺癌，3年过去了，周女士恢复得很好，妹妹却不幸辞世，现在大家都为周女士感到庆幸，也为她妹妹的离开而感到惋惜。
靶向治疗恶性乳腺癌复发几率可降低一半
曾晓华主任提醒，乳腺癌分类治疗意识至关重要，患者一经确诊，应尽快通过基因检测确认所属亚型，并相应选择针对性治疗方案，以确保治疗的效果和安全性能达到预期。
曾主任介绍，目前针对HER2阳性乳腺癌的靶向治疗药物是曲妥珠单抗。如果只接受普通化疗，HER2阳性乳腺癌患者的生存期仅为HER2阴性患者的一半；但如果能接受靶向治疗，则HER2阳性患者的生存机会将接近HER2阴性患者。另一方面，与传统化疗、放疗对患者地毯式轰炸不同，靶向治疗能够精准瞄准癌细胞，因而大大降低了治疗带来的毒副作用。
根据十余年的临床数据分析，靶向药物治疗早期HER2阳性乳腺癌一年，10年无复发生存达74%，降低复发风险约50%，下降死亡风险约30%，使患者获得治愈机会。有了这种靶向药，对于HER2阳性乳腺癌患者来说也算是不幸中的万幸。
2015年的WHO世界卫生组织《基本药物示范目录》也将HER2阳性乳腺癌靶向治疗药物曲妥珠单抗纳入基药目录。靶向治疗药物曲妥珠单抗，被乳腺癌专家们公认为HER2阳性乳腺癌的“救命药”。
靶向治疗费用相对较高建议将其纳入医保
那么，如何提升HER2阳性乳腺癌靶向治疗药物的可及性呢？
曾晓华说，不少HER2阳性乳腺癌患者对靶向治疗药物的认识不够，非常依赖于传统的治疗方式，这需要从各个阶层、领域进行宣传和推广；但同时，由于HER2阳性乳腺癌靶向治疗药物相对于传统治疗来说，费用要高一些，也使得不少患者选择放弃靶向治疗药物。
曾晓华建议，可以将其纳入医保，以提升HER2阳性乳腺癌靶向治疗药物的可及性。
乳腺癌发病的两大重要原因为环境和遗传，虽然环境因素扮演着主要角色，但仍有5%～10%乳腺癌的发病与高显性乳腺癌易感基因的缺陷直接相关。同时，随着分子生物学的迅速发展，基因检测在乳腺癌的辅助确诊和治疗决策的指导作用也日益突出。
近日，美国乳腺外科医师协会（ASBrS）呼吁所有乳腺癌患者(新诊断或有个人病史)都应该接受基因检测，并应向符合NCCN准则的无乳腺癌病史的患者提供基因检测，以评估其是否有遗传性癌症风险。此类检测应包括BRCA1/BRCA2和PALB2，以及适合临床情况和家族史的其他基因检测。
BRCA1/2基因检测
研究数据表明，女性BRCA1基因突变携带者70岁前发生乳腺癌累积风险为57.0%-60.0%，70岁前发生卵巢癌累积风险为40.0%-59.0%；女性BCRA2基因突变携带者风险分别为49.0%-55.0%和16.5%-18.0%，相较于一般人群，BRCA1和BRCA2基因突变携带者乳腺癌发病风险提高了10-20倍。
BRCA1/2基因突变决定乳腺癌患者的治疗决策，NCCN指南推荐，对于适合单药治疗的HER2阴性复发或IV期（M1）乳腺癌患者，建议检测BRCA1/2胚系检测；BRCA1/2突变的患者，可以采用PARP抑制剂奥拉帕尼进行治疗。
评估无乳腺癌病史的人群遗传性乳腺癌的风险，NCCN指南建议如果满足下列标准中的一个或多个，就需要进一步的个性化风险评估、基因咨询及基因检测和管理。
（1）家族中携带已知致病的BRCA1/2突变
（2）患乳腺癌且含有一个或多个下列情况：
①确诊年龄≤45岁
②确诊年龄46-50岁且：
●在任何年龄存在额外的原发性灶
●≥1位血缘近亲患者乳腺癌
●≥1位血缘近亲患有前列腺癌
●未知或有限的家族史
③确诊年龄≤60岁的三阴性乳腺癌
④任意年龄确诊且：
≥1个血缘近亲有以下情况：
●乳腺癌确诊年龄≤50y
●卵巢癌
●男性乳腺癌
●转移性前列腺
●胰腺癌
≥2个额外的乳腺癌原发灶
（3）德系犹太人血统
（4）男性乳腺癌
（5）胰腺癌
（6）转移性前列腺癌
（7）任何年龄的前列腺癌（Gleason score ≥7)且：
①≥1位血缘近亲确诊为卵巢癌、胰腺癌或者转移性前列腺癌，或者年龄≤50岁确诊乳腺癌
②≥2位血缘近亲在任何年龄确诊乳腺癌或前列腺癌
③德系犹太人血统
（8）在没有胚系突变分析的情况下，在肿瘤样本中检出BRCA1/2突变
（9）无论家族史如何，以确定一些患者是否能从靶向治疗中获益
（10）不符合其他标准，但≥1位一级或二级亲属有以上情况，应讨论解释未受影响个体检测结果的重大局限性。
PALB2基因
PALB2基因是继 BRCA1和 BRCA2之后的可用来判断乳腺癌风险的基因。携带PALB2基因突变的女性，患乳腺癌的风险是正常人的2~3倍。有研究者认为，对有明确家族史的乳腺癌高危人群，在检测BRCA1和 BRCA2基因突变得到阴性结果后，有必要对其进行 PALB2基因突变的检测。
NCCN指南建议，淋巴结阴性、激素受体阳性、HER2阴性的患者可进行21基因检测，并根据复发评分来确定治疗方案。
HER2基因检测
HER2最常见的乳腺癌基因检测。HER2作为乳腺癌重要的靶向药物预测指标。其检测结果直接影响临床治疗方案，NCCN指南指出，对于HER2高表达的患者，一线推荐曲妥珠单抗和帕妥珠单抗。
ASBrS五大建议
所有专业医务人员都可以参与有关基因检测的患者教育和咨询，并就基因检测向患者提出建议和安排检测。然而，不同的研究小组中，有各种各样的小组可以测试不同的基因。专家们对于哪些基因应该在不同的临床情境中进行测试缺乏共识，对于风险的理解和某些基因突变的适当临床管理共识程度也存在差异。当病人的病史或检测结果复杂时，转诊至有资质的遗传顾问或遗传学专家可能有用。
所有乳腺癌患者都应接受基因检测。新诊断的乳腺癌患者或有乳腺癌个人史的患者应接受基因检测，这种检测应至少包括BRCA1和BRCA2基因以及PALB2基因。外科医生需要注意的是，任何突变的鉴定都可能影响局部治疗以及手术后的全身治疗。家庭成员也可能接受基因检测，这有助于预防癌症发生。
已经接受过基因检测的患者仍然可以从更新的，扩展的基因检测中受益。在2014年之前接受基因检测的患者不包括PALB2基因或其他潜在相关突变的基因检测，也不会对BRCA1或BRCA2基因进行大规模重组检测。因此，任何过去基因检测呈阴性的人都应考虑重新进行检测。
没有乳腺癌病史但符合现行NCCN指南的患者应接受基因检测。在测试尚未受乳腺癌侵袭的个体之前，可以首先测试其已受侵袭的亲属以便获取更多信息。如果无法做到这一点，也可以提供未受影响的个体测试，但应首先接受咨询以解释阴性结果的局限性。
患者需要了解，如果他们的检测结果不确定，那么不会采取临床措施。切莫根据不确定意义的突变做出临床决策，患者应根据其风险因素进行对应管理。
