首届国医大师李振华
我国首次评国医大师 30位入选者均从业55年以上_____人民日报 北京2009年4月13日电 由人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局共同组织的首届“国医大师”评审工作日前结束，经过严格遴选和评委会专家组认真审核，方和谦等30位名老中医（民族医）入选“国医大师”。
名单为：方和谦、王玉川、王绵之、邓铁涛、任继学、朱良春、何任、吴咸中、张灿玾、张学文、张琪、张镜人、李玉奇、李济仁、李振华、李辅仁、苏荣扎布（蒙医）、陆广莘、周仲瑛、贺普仁、唐由之、徐景藩、班秀文、郭子光、程莘农、裘沛然、强巴赤列（藏医）、路志正、颜正华、颜德馨。
国医大师,观其处方之灵活奥妙，确已深得化裁之精髓，或澎湃汹涌，或优柔细腻，盖已臻上乘之境矣！足以令人拍案惊呼，荡气回肠。若非勤学古方，体念蕴韵，何能至此？思今者，渐弃原典，粗看二手三手资料， 虽曰开卷有益，然弃三千年代代菁华，不亦舍本逐末乎！乃披露当今大师秘方公诸同道，以共勉之。
李振华（1924年11月—2017年5月23日），男，汉族，河南洛宁人。毕业于河南济汴中学，出身中医世家。享受国务院特殊津贴的专家。从医60余年，从教50余载，是中国著名中医学家、中医教育家。1960年调河南中医学院，历任教研室主任、附院医教部主任、附院副院长、中医系副主任、学院副院长、院长等职。著有《中医对流行性脑脊髓膜炎的治疗》、《常见病辨证治疗》，主编有《中国传统脾胃病学》、合编有《中医内科学》、《中医证候鉴别诊断学》、全国高等中医药院校统用第五版教材《中医内科学)等八部。在省级以上刊物发表学术论文50余篇。
2017年5月23日，李振华去世，享年94岁。
鼓胀的病因病理
鼓胀是以腹部胀大如鼓，面色苍黄，肢体消瘦，胁痛食少，小便不利，四肢不肿或微肿，甚者腹皮青筋暴露等为主要特征，历代亦称 “单腹胀”“蜘蛛蛊”。鼓胀属于常见病，多发病，主要指西医学的肝硬化腹水。 肝硬化早期属于 “积聚”范畴，晚期出现腹水则属于 “鼓胀”范畴。
鼓胀的病因是由情志失调，饮食不节，嗜酒过度，血吸虫感染及其他病如慢性肝炎等转化而来。形成鼓胀的病理，主要是肝、脾、肾三脏相互受病，导致气、血、水瘀积腹中而成。肝、脾、肾三脏尤以脾脏为形成鼓胀腹水之枢纽。
鼓胀形成的病机常见有“木郁克土”“土壅木郁”两种形式。肝主疏泄，如长期情志不遂，怒气伤肝，则肝失疏泄，气机郁滞。肝郁日久，横逆乘脾，脾失健运，则水湿内停。水湿阻滞气机，使肝郁更甚。肝郁日久，必气滞血瘀。脾虚日久，累及于肾，致肾阳虚，肾失气化，水液疏泄无力，则小便不利；终至肝、脾、肾三脏失常，导致气滞、血瘀、水停腹中而成腹水。这种由肝起病，肝郁导致脾失健运， 肝脾失调，水停腹中的鼓胀病机，此为“木郁克土”。
脾主运化，转输水液。如饮食不节，嗜酒过度，则损伤脾气，日久脾阳受损，脾虚失运，则水湿壅滞，湿阻气机，既可形成肝郁，肝郁日久则血瘀，而脾更虚，脾虚湿胜，由脾及肾，脾肾阳虚，气化不行，小便不利，肝、脾、肾三脏失常，气滞、血瘀、水停腹中而成腹水。这种病起与脾，脾虚导致肝郁气滞，肝脾失调，水停腹中的鼓胀病机，此乃“土壅木郁”。鼓胀病不论何种病因或他病转化而成，均可导致肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水停，壅滞腹中而成鼓胀腹水。
2鼓胀的辨证治疗临床特征：
腹部胀大是臌胀的主要特征，望诊患者腹部突出，平卧时高出胸部，坐位及走路时突出胸前，四肢不肿反更消瘦。鼓胀初起，以气胀为主，患者虽感腹胀，但按之尚柔软叩之如鼓，但在转侧时叩之声浊。 鼓胀后期，则腹水显著增多，腹部胀大绷急，按之坚满，并可出现脐心突出，青筋暴露，脉络瘀阻症状。患者面色多青黄，或出现黄疸， 在面部或颈部、胸部皮肤出现红丝赤缕等。
鼓胀临床分为气滞湿阻，寒湿困脾，湿热蕴结，肝脾血瘀，肝肾阴虚，脾肾阳虚六证治疗。鼓胀初期多属肝郁气滞，脾失健运，水湿停滞，湿阻气机的气滞湿阻证。表现为先有腹胀，后有腹水，肝脾肿大，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。治宜疏肝理气、健脾祛湿，宜用减逍遥散（李振华自拟方），在逍遥散的基础上，酌加香附、郁金、佛手、大腹皮、泽泻；胃满不欲食者可加砂仁、枳壳、焦三仙；湿阻化热可加白豆蔻、栀子；湿从寒化可加苍术、桂枝。水湿阻滞气机可随脾阳盛衰、年龄体质、用药过于寒热等因素，而转化为寒湿困脾或湿热蕴结证。如湿从寒化，则形成寒湿困脾证，临床表现以大便不成形，肤色萎黄，喜热畏寒，腹水量较大为特点。病机为肝脾失调，脾虚湿盛，湿邪寒化。治宜健脾温中、通阳利水，佐以理气，以胃苓汤合实脾饮加减。无黄疸者不用茵陈；理气可选香附、郁金、青皮、佛手、砂仁；温脾用干姜、附子；健脾利湿用白术、茯苓、泽泻；腹水甚且便溏者，可加苍术、玉米须、薏苡仁。 如湿阻气机，郁而化热， 则形成湿热蕴结证，出现黄疸，脘腹撑胀，小便黄赤，舌苔黄或厚腻。 病机为肝脾失调，脾虚湿盛，湿从热化， 湿热互结。 治宜健脾行气、 清热利水，用加减茵陈五苓散（李振华自拟方），在茵陈五苓散的基础上可酌加郁金、川楝子、青皮、白蔻仁、白茅根、萝卜种；腹胀便秘，脉实有力者可加大黄、牵牛子，但应中病即止，避免过用伤脾；热象消退后改用茵陈术附汤化裁。如肝郁脾虚日久可形成肝脾血瘀证，多见于肝硬化晚期，腹大坚满，腹部青筋暴露，肝掌，蜘蛛痣，皮下出血点，舌质紫暗，脉弦涩。病机为肝脾失调日久，气滞血瘀，水湿瘀血阻滞中焦。治宜疏肝健脾、活血化瘀，方用李氏疏肝活瘀汤，药如当归、赤芍、白术、茯苓、香附、郁金、延胡索、丹参、莪术、牡丹皮、鳖甲、炮穿山甲、泽泻、车前子。大便潜血者加三七、黑地榆。 并可配服鳖甲煎丸。若鼓胀日久，发展为肝肾阴虚证，证见腹胀腹水， 心悸失眠，口舌干燥，舌红无苔，脉弦细。多因素体阴虚、嗜酒过度，或久病伤阴，致肝肾阴虚，郁而化热，脾虚湿阻所致。本证患者因病机虚实寒热错杂，治疗较困难。 概因健脾利水需温阳，如用桂枝助膀胱气化则伤阴助热而心烦失眠加重，滋阴清热则伤脾助湿而使腹胀腹水加重。治宜疏肝健脾、养阴清热，选用加减滋水清肝饮（李振华自 拟方），药用当归、白芍、山药、茯苓、枸杞子、蒸何首乌、牡丹皮、郁金、白茅根、鳖甲、栀子、车前子。药物滋阴清热而不助湿伤脾，甘淡利湿而不伤阴，行气而不燥。如失眠重者加合欢皮、琥珀。 如素体阳虚，湿从寒化，鼓胀日久，脾虚及肾，发展为脾肾阳虚证， 临床表现为腹大如鼓，小便不利，大便溏泄，完谷不化，畏寒肢冷，舌体胖大，脉弦细无力。多见于肝硬化晚期，脾肾阳虚，水寒之气不得运化，阳气不能敷布于外，膀胱气化失司。治宜健脾温肾、化气行水，用实脾饮合附子理中汤化裁。
3鼓胀的治疗预后
鼓胀气滞湿阻证，多为初次腹水，病理较简单，采用疏肝健脾法治疗，由于患者正气未衰，预后多属良好。若湿从寒化，寒湿困脾证， 由于寒湿皆属阴，采用温阳利水法治疗，疗效较好。气滞湿阻和寒湿困脾者治疗效果较好，多年来治愈率达到 75%，其余虽没有完全治愈，但都有较大好转，未发现有死亡者。湿热蕴结证和肝脾血瘀证治疗相对困难，但如辨证准确，治疗得当亦可收到较好疗效；湿热蕴结证和肝脾血瘀证，晚期会出现肝昏迷和食道胃大出血， 死亡率高， 预后不良。对于湿热蕴结证出现肝昏迷者，偏热的配合服用安宫牛黄丸，偏湿的配合苏合香丸，对昏迷有效，但终因反复昏迷而死亡。肝脾血瘀多因大出血和反复出血而死亡。湿热郁结证面色如灰者预后不良。 最难治的是肝肾阴虚和脾肾阳虚，两证服药虽有一定疗效，但是效果不明显，预后更不好。肝肾阴虚证腹水，利水则伤阴，滋阴则腹水更甚，双方兼顾，效果不显。且肝肾阴虚证多见于肝癌，治疗非常困难。肝肾阴虚证患者后期常因内热不解热闭清窍肝昏迷而死亡，预后不良。 脾肾阳虚，患者反复腹水，腹大如鼓，四肢消瘦，大肉已脱，正气衰败，为鼓胀病变进展到后期， 治疗亦很困难， 多因心力衰竭而死亡， 预后多不良。鼓胀注意病情交叉，如湿热蕴证合肝脾血瘀证，肝肾阴虚证合肝脾血瘀证，预后往往不良。鼓胀有腹壁、食管、胃底静脉曲张出现食道胃大出 血者预后不良。肝昏迷者预后不良。
鼓胀治疗中应注意的问题
鼓胀腹水治疗应注意攻下法的使用：湿热蕴结证，热邪偏胜者可适当选用攻邪之法，但应中病即止；其他证不可滥用。有腹壁、食管、胃底静脉曲张者，可在养肝的基础上加活血止血药，如三七（粉）、云南白药、当归、川芎。脾肿大的消除，可选用鳖甲煎丸疏肝健脾、软坚散结，长期服用有一定疗效。肝昏迷有热闭清窍和痰蒙清窍之分，肝肾阴虚所致肝昏迷者，多属热闭清窍，昏迷前多见心烦失眠， 急躁不安，宜用安宫牛黄丸；湿热蕴结所致肝昏迷者，若属痰蒙清窍，昏迷前往往出现嗜睡而后转入昏迷，应选苏合香丸。
李振华特别指出，对鼓胀肝肾阴虚并有脾胃 气虚的证治。因脾喜燥恶湿，滋阴则助湿，易伤脾胃，健脾祛湿用温燥之品，宜加重肝肾阴虚，同时治之，则疗效不显。对此李教授主张宜先调理脾胃，则津液生化有源，促使肝肾之阴复。但应用健脾胃之药，宜淡渗轻灵平和，不宜过用芳香温燥之品，以免燥湿伤阴，饮食好转，宜酌加养阴， 但不宜过用滋腻，以免腻胃助湿伤脾。运用这一观点，治疗鼓胀肝肾阴虚等病证，常取得疗效。
5医案举例
范某，男，45 岁，教师，1979 年 2 月 23 日 初诊。
主诉：腹部胀满，伴有腹水 3 个月 余。
现病史： 患者 1971 年体检发现黄疸型肝炎，当时黄疸指数 160 μmol，谷丙转氨酶 1 475 U·L－ 1，四肢无力，余无自 觉症状。
经用西药治疗 1 个多月，谷丙转氨酶下降为 400 U· L－ 1，黄疸指数为 60 μmol，连续服药2 a，诸症消失，停止治疗。至1978 年 10 月 又出现四肢无力，同时腹胀，饮食减少，至1978 年 12 月 5 日 腹胀加重，行走困难，同时感冒发烧，体温39.5 ，住某医院 1 周体温下降后，因腹胀严重，检查有轻度腹水，转某省级医院住院35 d，确诊为肝硬变合并腹水，因治疗效果不明显而特来求诊。望面色白光白，语声稍低弱。肝在胁下未触及，脾在胁下 3 cm，质硬。鼻及两颧部均有蜘蛛痣。腹部胀大而软，叩诊有移动性浊音，腹围 85 cm，舌质淡，舌体肥大，苔白腻，脉弦滑。
实验室检查： 超声波检查： 肝上界第5胁间， 肝横径 6. 5 cm， 肝胁下未触及，脾厚度7 cm，肝区密集小波，可见分隔波，腹部探查有少量腹水。
肝功能检查：黄疸指数100μmol，血清总蛋白6.25 g，血清白蛋白2.9g，血清球蛋白3.35g，麝香草酚20 U· L－ 1以上，谷丙转氨酶52 U· L－ 1。 X 光钡餐透视：食道胃未发现静脉曲张征象。诊断：鼓胀（肝脾失调，气滞湿阻，脾虚为主）。
西医：肝硬变合并腹水。
治法：健脾疏肝、通阳利水、活血祛瘀。
方名：加味五苓散。 处方： 白术9g， 茯苓30g，泽泻12g，猪苓12g， 桂枝6g， 香附9g， 砂仁6g，郁金12g，川楝子12g，广木香6g，大腹皮15g，车前子21g，丹参21g，莪术9g，焦三仙各 12 g，三七（粉）3g。24 剂。水煎服。
医嘱： 保持情志舒畅，忌生冷、肥甘油腻，吃富含营养食物。
二诊：1979年3月21日。服药后，腹胀减轻，食欲好转，腹水减少，四肢自觉有力，可以行走，舌质淡红，舌体肥大好转，苔白少腻，脉弦滑。
方用加味五苓散合实脾饮，初诊处方去车前子30 g，川楝子 30 g，焦三仙 15 g，干姜 9 g，川厚朴 9 g，穿山甲 9g，莱菔子 30 g。14 剂。 水煎服。
三诊：1979年4月3日。腹水已消失，腹部基本不胀，食欲增加，开始有饥饿感，日食牛奶1斤，鸡蛋2个，小便微黄，牙龈及鼻仍衄血，腹围 82 cm，舌质淡、稍暗，舌苔薄白，脉弦细。
方名：加减逍遥散， 处方：当归 9g，白芍 15 g，白术9 g，茯苓24 g，柴胡 6 g，香附9 g，砂仁6 g，川厚朴 9 g，干姜 9 g，桂枝 6 g，丹参 24 g，莪术 9 g，穿山甲 9 g，泽泻 15 g，三七（粉） 3 g。 18 剂。 水煎服。
四诊：1979年5月9日。上方服药6剂，鼻衄减半，继用上方加黑蒲黄9g，又继服12 剂，鼻衄基本停止，但仍腹胀，舌体肥大， 舌苔白腻，脉弦滑脉。方用：五苓散合实脾饮，处方：白术 9 g，茯苓 15 g，泽泻 12g，桂枝 5 g，干姜 10g，香附 9 g，砂仁 6 g，川厚朴 9 g，郁金 9 g，丹参 21 g，莪术 9 g，鸡血藤 30 g，穿山甲9 g，黑地榆12 g，三七（粉）3 g，甘草 3 g。 40 剂，水煎服。
五诊：1979年6月16日。腹部不胀，饮食增加，精神好转，面色红润，除腿困乏力、恶食油腻外，余无不适，舌体稍肥大，舌质暗红、舌苔薄白，脉弦细滑。方用：加减逍遥散，处方：当归 9 g，白芍 15 g，白术 9 g，茯苓 15 g，柴胡 6 g，香附 9 g，郁金 9 g，桂枝 6 g，川厚朴 9 g，延胡索 9 g，牡丹皮 9 g，穿山甲 9 g，鳖甲 21 g，丹参 15 g，桃仁 9 g，甘草 3 g。 60 剂。 水煎服。
嘱继续保持情志舒畅，忌生冷、肥甘油腻，吃富含营养食物。 治疗后腹水消失，腹部不胀，饮食复常，临床治愈。2 a 后随访，病情稳定，腹水未再发生。饮食起居如常。
按语：
患者于 8 a 前患病毒性肝炎，经过治疗好转，后又反复，病情发展而转化为肝硬变合并腹水，属中医学的鼓胀病。 患者腹部胀满， 饮食减少，体倦乏力，肢体浮肿，肝脾肿大、质硬，舌淡暗红，舌苔白腻，舌体肥大，脉弦滑，可知本病的基本病理是肝脾失调，脾虚湿阻，肝气郁滞。治疗宜调和肝脾，目前以脾虚湿阻为主，治法为健脾疏肝、通阳利水、活血化瘀。方用：五苓散加味。方中白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、车前子健脾通阳利水；香附、郁金、川楝子、砂仁、广木香、大腹皮以疏肝理气消胀；焦三仙和胃助纳；三七、丹参、 莪术活血祛瘀消积。服药后方证相符，腹水、腹胀减轻，食欲好转，四肢有力。然脉弦而滑，苔白而腻，舌质淡而胖大，说明脾虚未复，虽湿邪已减，但未尽去，上方加干姜、川厚朴、莱菔子等温阳、理气消胀之品，以加强温阳健脾、理气化湿之力。复诊待服药后腹水消失，腹部基本不胀，食欲大增，脉弦不滑，苔白不腻，舌体肥大好转，说明脾阳开始恢复，脾气渐复健运，水湿基本消除，改用疏肝理脾、理气活血为主，用加减逍遥散为主治疗，药用当归、白芍、白术、茯苓、柴胡、香附疏肝理脾；砂仁、川厚朴、干姜、桂枝、泽泻温阳健脾、理气消胀；丹参、莪术、穿山甲活血消症；三七化瘀止血。以健脾疏肝为主而治之以彻底收功。最后再诊：脾气健运，腹部不胀，饮食增加，面红润，精神佳。肝脾和调，肝功复常，蛋白倒置恢复。治疗继续调和肝脾、理气活血、化瘀消症，以资巩固治疗效果。
