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《中医基础理论》第28讲
大熊
大熊，理工男，从事医疗大数据工作。有幸十几年前结识并师从中医老苗学习中医，自己和家人都成为中医的受益者。
今天我们继续学习肝的生理功能，肝主疏泄之肝调节生殖。
说到生殖，大多数人第一反应就是和肾相关。实事上人的生殖活动过程非常复杂,与人体各个脏腑都有密切关系。肝具有疏泄、藏血、调节血量的功能。肝气调达、肝血充足,则冲任得以协调,精气得以疏泄,宗筋得以荣养,女子则能胎孕,男子则能生育,从而调节和维持人的生殖机能。
《格致余论·阳有余阴不足论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”意思就是女子的月经和男子的射精，都是肝、肾二脏疏泄和闭藏作用相互协调的结果。如果肝的疏泄功能不畅，月经和射精都会受到影响。因此一直有“肝司生殖”的说法。
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肝调节生殖的机理
”
1、肝主筋，前阴为众筋汇聚之处，即为宗筋
宗筋一词原出《黄帝内经》，本来的意思有两个，广义者泛指前阴部位，如《素问·厥论篇》云：“前阴者，宗筋之所聚”；狭义者则特指男子阴茎，如《素问·痿论》日：“宗筋弛纵，发为筋痿。”古人对于人类生殖的整个生殖构成观察发现，当人在性冲动的过程中，外阴会勃起，随之它又会萎软。古人并没有从解剖学上去认知外阴勃起和萎软的问题，只是认为外阴这种伸缩的特性，与筋的特性是一致的。肝在体合筋，前阴为众多筋脉汇聚之处，故古人认为肝与生殖存在关系。
2、肝经循行经会阴、阴器、少腹
足厥阴肝经起于大足趾，始于足内，环绕生殖器一周，抵小腹……这都是生殖器官的汇聚之处。
所以，如果肝血充足，肝气通达，阴器得以濡养，就可以勃起正常。要是肝经淤塞，肝气郁结，则气血就不能达到阴器，会导致阳痿不举。
如果疏泄太过，阴茎就会怒、大、坚、热，时间一长，必然导致肾精耗用过多，引发肝、肾两虚。
3、肝调节情志，与生殖有关
古人观察人的性行为的过程发现，一个性的过程能不能完成，特别是男性的外生殖器能不能正常勃起，顺利完成一次性的过程，和人的情志关系密切，而人的情志又是肝条畅的。基于人们这样的认知，所以中医认为肝主疏泄，调节生殖。
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肝失疏泄的临床表现
”
有些女孩子甚至从十几岁开始就受到月经不调的困扰，几十年都治不好，也找不到病因，真是非常可悲的事情。男孩子是只要遇到小弟弟问题，就补肾，吃各种补肾的药，也治不好病。究其根本，都是因为不明白身体运行的原理。
就拿女性的月经问题来说，清代名医黄元御在《四圣心源》中这样讲到：“先期者，木气之疏泄，崩漏之机也；后期者，木气之遏郁，闭结之机也。”意思就是说，如果肝气疏泄太过，就会发生崩漏、月经量多，时间长、经期提前（连续三个月提前7天以上），经血鲜红色，梦交等症状。如果肝气疏泄不及，就会出现经期推后、量少、经行不畅，甚至痛经、闭经等症状，同时伴随乳房胀痛，腰坠，性欲冷淡，干涩等症状。
女性都可以自己想一想，在心情紧张、忧虑、担心、压抑之后，是不是月经就经常会出现问题呢？最常见的是月经不调，有时会三四个月才来一次，有时一来十几天不结束，哩哩啦啦总是不干净，这些其实都是肝气疏泄不及或太过的结果。
那黄元御先生是怎么解释的呢？“其源总由于脾湿而肝陷。”他认为，这些疏泄的问题都是脾湿引起的。脾湿导致肝气遏郁，不能很好地生发，疏泄功能自然就失常了。不论月经提前还是推后，都是经血凝郁，不得通畅的结果。
黄先生还在《四圣心源》中给出了相应的药方，治疗肝疏泄太过引起的月经先期，用桂枝姜苓汤：丹皮9克、甘草6克、茯苓9克、何首乌9克、干姜9克、桂枝9克、芍药9克。水煎服，早晚各一次（剂量供参考，请在医生指导下用药）。
治疗肝疏泄不及引起的月经推后，用姜苓阿胶汤：丹皮9克、甘草6克、茯苓9克、何首乌9克、干姜9克、桂枝9克、丹参9克、阿胶9克。把前面的7味药熬好后，去掉渣滓，然后再把阿胶烊化后，兑入药汁和匀服用水煎服，早晚各一次（剂量供参考，请在医生指导下用药）。
姜苓阿胶汤与桂枝姜苓汤的区别就在于，用丹参和阿胶替换芍药。丹参活血化瘀、通经止痛，阿胶滋阴补血，养肝荣木。
如果男人的肝气郁结就会出现小便不通，阳萎，早泄，性欲低下，精瘀（会阴部坠胀，腹股沟坠胀，前列腺炎症）。
如果男人的肝气疏泄太过就会出现性欲亢奋（病理性亢奋），阳强（相对于阳萎）滑精（相对于早泄）。古书上讲：“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子”（《类经·藏象类》）。
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女子以肝为先天
”
妇女经、带、胎、产等特殊的生理活动，关系到许多脏腑的功能，其中肝脏的作用甚为重要，向有“女子以肝为先天”之说。妇女一生以血为重，由于行经耗血，妊娠血聚养胎、分娩出血等，无不涉及于血，以致女子有余于气而不足于血。据《叶氏医案》中记载，“凡女科杂病，偏于肝者居半”，“气行则血行，气滞则血瘀”。若肝失疏泄，气滞血瘀就会引起“女科杂病”。简单说，就是生殖系统肿瘤、囊肿、盆腔炎症等。治疗女性疾病首先要想到肝。
案例分析
于某某，女，35岁，未婚。单位组织常规体检，体检医生怀疑她身体某个部位长了肿瘤，且很可能是恶性肿瘤。她紧张地立马去了北京东肿瘤医院（中国医学科学院肿瘤医院，因为在东二环，俗称东肿瘤，还有个北京大学肿瘤医院，在西边，俗称西肿瘤），折腾了几天，完全排除“警情”，不是癌症，终于长舒一口气，睡了个安稳觉。但没有想到的是，历来月经正常的她，从此以后月经不来了，西医用激素治疗，用了就来，不用就不来；看了一段时间中医，大多也都是用些活血化瘀的方药。
中医讲究望闻问切，这种病症只靠舌诊脉诊而忽视问诊往往不会取得好的效果。后来，给患者开了一个不是针对活血化瘀而是针对肝进行治疗的方子，方名叫“化肝煎”，这是明代著名医学家张景岳的方子。
看这个方子的名字根本就不是调理月经的，而是针对肝的，事实也确是如此，主要是治疗肝郁、肝火的，目的是把肝郁化开，把肝火清掉。
方子的主要成分有陈皮、青皮、栀子、白芍、牡丹皮。化肝煎这个方子顾名思义就是调肝的，其中陈皮和青皮疏肝；栀子清肝；白芍柔肝；牡丹皮凉肝。
全方位围绕肝下手，因为肝郁容易化火，化火后又容易伤到肝阴、肝血，所以，既要疏肝，又要清肝、柔肝。为了效果理想，标本同治，也用了中医的“四物汤”等活血化瘀的药物。这个病例通过治肝，并标本同治，就获得了非常好的疗效。
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