日前，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），通过将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
2020年医疗保障事业发展统计快报显示，我国职工医保参保人数已达34423万，这项涉及3亿多参保人切身利益的改革自然备受关注。《意见》指出，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，有不少网友提出问题——这是否意味着个人账户资金来源变少，自己的“钱”要给别人花？
中国社会科学院经济研究所研究员王震对记者表示，这是由于人们对于个人帐户的认识存在误区：“个人账户上的钱不是自己的钱，那是医保基金，是社会保险法规定的必须缴纳的公共资金，这是我们的社会保险的本来的意义，什么叫社会保险？强制参保，风险共担。”
“健康的去补贴体弱的，收入高的去补贴收入低的，这是保险的本来含义。大家为什么愿意？因为你也不知道哪一天你就成了弱势群体，你就成了一个需要别人来帮助的人。如果一个人敢说我一辈子都不需要别人的帮助，我们就不需要社会保险。”王震说。
上个世纪，受制于当时的医保监管水平和资金管理能力，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立单位和个人共同缴费、社会统筹和个人账户相结合的职工基本医疗保险制度。住院费用主要由统筹基金支付，门诊、药店等费用主要由个人账户资金支付，也被称为“统账结合”模式。
王震观察到：“个人门诊的保障水平和效率都太低了，大量的慢性病患者，特别是老年人，在门诊入不敷出，个人账户的钱用不了几天；但是另一方面，大量的年轻人、不生病的人、收入高的人，个人账户里积攒了大量的资金，花不出去。”在此种条件之下，“各种各样扭曲的现象催生出来”，患者为了报销千方百计寻求住院治疗，普通人则在药店购买锅碗瓢盆以提取个人账户中的资金，造成大量的医保基金被浪费，无法产生应有的效益。
一个直观的数据是，职工医保的住院率（年住院人数/年门诊人数）从2012年的13.5%快速上升到2019年的18.7%。
这种结构性矛盾，被一些专业人士称为“个人账户的共济能力不足”。随着职工保险意识的提升、医保智能监控体系的建设，建立真正的共济保障机制的时机已经到来。
中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡表示，当时的统账结合制度只是一个过渡，现在的改革是当年改革的延续——由从前用个人账户提供门诊保障变成互助共济的机制。“真正的社会保险一定是互助共济的，不是钱把交来以后再放到自己的个人账户自己使用，这就达不到化解风险的目的了。”
个人利益会受损吗？
王宗凡首先强调：“以往已经在个人账户的钱是不会减少的，从2020年的统计来看，个人账户累计结余接近1万亿，这个是不会动的，只是之后单位缴费不再划入个人账户。”
“减少的单位缴费60%的30%，相当于个人缴费基数的1.8%。”王震测算，他强调，这次改革是一种权益的置换：“单位缴费不再计入个人医保账户虽然看似是个人账户‘缩水’，但实际是通过优化个人账户的结构来增强做大统筹基金，门诊纳入统筹基金支付之后，每个人使用个人账户的频率都会少很多。”
那么，剩余的个人帐户资金有哪些用处呢？《意见》明确，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用等。
王震解释说：“如果你的父母子女参加的是居民医保，而居民医保的待遇保障水平稍微低一些，你就可以用自己的职工医保个人账户来支付他们个人负担的费用。”
更多探索在路上
学者们认为，此次医保改革只是走出了第一步，未来还会有更多的利民举措。
王震表示，将来还会探索不再按病种而是按费用来进行门诊的保障。“有一些病不在门诊慢病和特定的病种里，但是花钱也很多，到时候我们不再按病种进行报销，只要达到一定的费用就报销，一个流感导致家庭倾家当产的情况就会不复存在。”
本次，《意见》还提出对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
王宗凡认为：“个人账户资金进入门诊统筹，但有限的资金无法支撑所有人去大医院进行相对比较高额的门诊费用报销，现在老百姓对基层的服务能力又不太认可，这就需要通过医保的支付手段，激励基层不断提升能力，形成一个良性互动。”
“我们预测好一个人的门诊医疗费用，直接打包给基层医生，如果节省了医疗支出，医生就可以得到更多收入。这种情况下，基层医生就会想方设法让签约的人不得病、少得病，或者在刚开始生病的时候早发现、早治疗，就会节省很多不必要的医疗支出。”王宗凡进一步解释道。
在近日举办的国新办发布会上，国家医保局副局长陈金甫表示，职工医保通过改革，大致置换了2千亿的基金，按照测算和现在的人均门诊医疗水平来看，800亿的基金实实在在投向基层医疗机构。对老百姓来说，还有制度红利，小病都能在基层医疗机构看了，不用跑腿到大医院看，就医成本会大幅度下降。同时对整个国家资源配置来说，形成了在医疗资源配置总量不变条件下的更优配置。
建立共济保障机制，实现资源的优化配置，正是近年来医保改革的题中之义。（记者 阚纯裕）
