近年来，政府为解决群众看病难、看病贵问题采取了加强基层服务能力、提高医保筹资水平和报销比例、合理分流病人、规范诊疗行为、加强医疗监管等一系列的具体举措，细细分析，这些重要的医改举措几乎都和医保紧密相关联，医保处于核心位置。例如，针对大医院的战时状态，需要推进分级诊疗，医保就要区分病种，实行差异化的病种付费标准和起付线、报销比例政策，把大医院常见病的病种付费标准适度降低，使其回报明显低于疑难杂症。同时提高基层服务能力和报销比例等，引导常见病患者在基层机构诊治。这样，反过来也会节省医保基金。再如，遏制大处方、滥检查、耗材多等过度医疗服务，需要推行临床路径管理，最重要的前提是医保实行按病种付费。一些地方医改实践取得成效，其三保合一、全力配合与支持医改，发挥了重要作用。
对于医院来讲，医保资金已经占其收入的60%~70%，患者个人自付部分也完全受医保支配，可以说医保不仅调控着医院医疗服务行为，也调控着患者的就医行为。医保的经济杠杆作用已远大于各种行政措施的作用。从国际经验看，发达国家医改主要是通过调整医保报销范围、支付方式等政策，来推动医疗服务、医药市场改革。极少通过行政手段直接干预医院的微观管理行为和医务人员的临床技术服务行为。
我国基本医保制度在短时间内实现了全覆盖，特别是9亿多农民进入了看病“报销族”，被称为是“世界奇迹”。医保全覆盖大大减轻了群众看病就医的经济负担，缓解了人民群众因病致贫、因病返贫问题，为实现全民小康奠定了扎实基础。但是，在制度层面仍存在不少问题。主要有四个方面：一是管理体制不统一。我国基本医疗保障制度分别由不同的部门主管，城镇职工医保、城镇居民医保是由人社部门管理；新农合是由卫生计生部门管理。另外，还有面向贫困人口的医疗救助制度是由民政部门管理。造成了管理、经办机构人员和设施重复配置，管理成本高。二是筹资政策不统一。城镇职工医保是以职工工资一定比例为基数筹集资金；城镇居民医保、新农合筹资来源类似，但方式与政策不同。筹资标准差别大。三是报销政策不统一。不同医保的报销目录、支付标准、补偿比例等都不同，地区差异也较大。四是管理技术不统一。不同医保管理部门分别建设了不同的医保信息结算系统；支付方式也各不相同；购买服务的谈判、评价机制尚未形成。
上述问题对患者、医疗机构、医务人员产生了不同影响。对不同医保患者，报销待遇不同，由此产生自付费用的担忧，容易导致医患之间产生误解和矛盾。对医疗机构，不同医保制度的结算标准、方式不同；医保信息系统对接复杂、成本高；特别是很多地方实施的总额预算制，把医保基金不足的矛盾交给医院，导致医保基金上半年敞着用，下半年抠着用，年底没得用，造成年底看病难问题。对医务人员，需要根据不同的报销目录对病人提供治疗，造成“同病不同治”“同治不同药”等现象。
很多医改措施，都需要医保予以支持，分散管理协调难度大。一些地方，医疗、医保协调不够，出现了一些医改措施进展缓慢、停滞不前的情况即是反证。医改不能有效推进，医药费用过快增长，又拖累了医保基金安全，出现超支问题，易造成恶性循环。
党的十八届五中全会提出了健康中国的目标，必须在医保制度上确立大健康发展理念，创新医保制度。从我国国情出发，遵循医保发展规律，我国基本医保制度应推进以下三个方面的创新发展：一是立法上，从自愿参保发展为强制参保。自愿参保易出现逆选择问题，疾病风险低的人群不参保，会导致医保资金入不敷出。国际上基本医保都是强制性的。经过十几年发展，我国城乡居民已经认识并接受互助共济理念。以法律形式明确公民参加基本医保的责任、医保各方的权利与义务，有利于建设好人人参与、人人尽力、人人享有的社会基本医保制度。二是发展方向上，从医疗保险发展为健康保险。目前我国慢性、退行性疾病已成为发病最多的疾病与最大的费用负担，约占卫生总费用的69%。研究表明，1元的预防投入，可以减少8.59元的医疗支出。将医保延伸到预防领域，既保已病治疗，又促未病预防，是我国医保制度创新的战略选择。目前，有地方已开始探索将基本公共卫生服务项目经费与新农合基金统筹安排，做到目标导向一致。城镇职工医保应探索将个人账户基金用于健康促进与干预，变“死钱”为“活钱”。还要发挥中医药治未病优势。三是管理体制上，从三保分散管理改为统一管理。最优方式是在卫生部门组建统一的基本医保管理机构，统管医疗、医保。次优方式是建立各类基本医保支付方式、报销政策等统一协调机构(须在医改领导小组框架内)。过渡性办法是，选择部分省由卫生部门统管医保，部分省由人社部门统管，部分省委托第三方管理，试点后再作出决定。国际经验提示，医疗保险由卫生部门统管，是采用国家最多、效率最高、效果最好的管理体制。
另外，还有两项具体改革建议：一是提高保障水平，由“低水平广覆盖”逐步向“中高水平全覆盖”转变。目前我国城乡居民基本医保实际报销比例与群众期望差距较大，要通过全面完善医保制度和推进医改，提高报销比例，使实际报销比例达到75%~80%左右。二是调整支付方式，由按项目付费为主向混合支付转变。住院服务要全面推开病种付费、床日或人头付费，门诊服务实行总额预付或按人头付费，促使医疗机构转变运行机制，变“要我控费”为“我要控费”。■
