百姓抱怨看病难看病贵，医生吐槽收入低费力不讨好，种种矛盾现象说明供求关系严重不平衡。被扭曲了的医疗服务价格确定机制，催生了全盘扭曲的医疗服务和医生收入分配机制，如何破解这一难题，恐怕还需回到体制改革这一源头
“看病难、看病贵”已经成为压在百姓心头的“大山”，也是党和政府力图设法解决的重大民生问题。然而，医疗作为一种服务，有其特殊性，不但技术含量高，而且关乎性命人的生命。
一边是病人对医疗水平的无限追求，另一边是高水平医生培养和成长难度大、周期长;一边是病人不惜代价寻求高质量的医疗服务，另一边是病人抱怨挂专家号难，看病贵;一边是大医院人满为患，另一边是小医院门可罗雀;一边是医务人员严重不足，另一边是医学生就业率低，改行的不少;一边是医生严重超负荷工作，另一边是医生收入水平偏低。
种种矛盾现象说明供求关系严重不平衡，医疗服务价格、医生价值没有得到体现。被扭曲了的医疗服务价格确定机制，催生了全盘扭曲的医疗服务和医生收入分配机制，病人花了高价买不来应有的服务，医生出力却不讨好。
为何“看病难、看病贵”
看病“难”、看病“贵”、服务“差”，其根源可以概括为三方面。
一是不合理的医生资源分布机制，让病人跟着医生“往上走”，造成看病难。虽然国家十分强调分级诊疗，但基层医生水平确实难如人意，病人宁愿少报销、多跑路，也要去上级医院。虽然国家强调加强基层的医疗服务能力，然而，由于体制、机制、编制、工资和个人事业前途的迥然不同，有经验、有能力的医生“往上走”，基层又不利于培养新医生。
二是不合理的价格确定机制，让药品、耗材价格虚高，处方过大，造成看病贵。看似合理合法的药品、耗材招标采购制度，其背后隐藏着巨大的利益输送。
三是不合理的医院分配和考核机制，让医生的行为明显趋利，不为病人着想，造成了服务差。
上林医改破解“难、贵、差”难题
广西上林县于2014年开始实施医疗卫生服务县乡一体化管理改革，做到“三不变，三统一”，即机构位置和行政编制不变，以确保改革稳定推进;乡镇卫生院承担的公共服务职能和业务不变，以确保乡镇卫生院的公益和公立性质;收费标准不变，以确保群众利益。县医院对县乡两级人员统一调配，业务统一管理，财务统筹安排。强调向基层倾斜，强化公共服务职能，全员竞聘上岗，绩效考核，全面提升卫生院的服务能力和水平，提高全县医疗资源分配效率。
乡镇卫生院同时增挂县医院分院牌子。在管理上，乡镇卫生院既相对独立，又接受县医院的统一领导。县医院向每个乡镇卫生院派遣一名主任医生，要求每周坐诊不少于一天，为期一年，到期轮流。同时，县医院向每个乡镇卫生院派遣一名主治医生和一名护士，全日制蹲点，为期四个月，到期轮换，负责带领和提升乡镇卫生院的医疗和护理水平，实现医疗和护理服务的规范化、标准化。同时，下派医生的工资由县医院统一发放，并增加交通补贴。乡镇卫生院的医生轮流有计划地到县医院跟班接受培训。县乡两级的编制统筹使用，统一由县医院招收毕业生，然后一进行培养使用。
上林县的医改模式达到了县医院、乡镇医院、群众、医保“四赢”的效果。乡镇卫生院提升了医疗服务能力，解决了“看不了病”的问题;县医院提升了效率，小病不出乡镇卫生院，解决了县医院“一床难求”的问题;看病群众得到实惠，不出乡镇就能得到县医院水平的诊疗，又可按照乡镇卫生院的标准收费。
以普通阑尾炎手术为例，乡镇卫生院要3500元，县医院需要5000元，市医院为8000元。由于报销比例不同，自己承担部分分别是350元、1500元、4000元，相差4倍、11倍，这还没有计算交通和陪护成本。由此可见，解决看病难、看病贵，体制改革是关键。
城市医院改革探路
城市如何解决看病难?同样需要过体制改革。可以借鉴县以下建立医共体的成功做法，以城市为单位，将各个社区医疗卫生服务中心分别与各个市级医院实行“三不变、三统一”的一体化管理，建立医共体，让上下两级医生合理流动，按需分配。同时，所有公立医院不再对外直接挂专家号，一律只挂普通号。并将专家分成两部分，主任医师留在市级医院，所有副主任医师，全部轮流分配到相应的社区医疗服务中心，形成前台有若干个门诊医生出诊，后台有专家支撑的分级诊疗体制。初诊或普通疾病，门诊医生直接诊断医治，对于特殊病例或反复复诊的疑难病例，则由首诊门诊医生向专家报告，申请专家会诊，专家则先听取门诊医生的初步判断，再询问和查看病人的病情，形成诊断意见。这样，医疗机构内部就形成了分级诊疗。
通过医疗服务重心下移，诊疗资源下沉，引导病人在基层医疗机构首诊，形成真正的分级诊疗。同时上下两级医疗机构内部的一体化管理，有利于实现双向转诊，结果互证。
如何解决城市看病贵?关键是要解决药品价格虚高。可以探索医保局主导的药品、耗材价格谈判制度，抑制价格虚高。医疗服务价格需要特殊的管理机制，形成“买卖”双方的约束机制。医保局作为参加医保人员的代表，是医疗服务最大客户，可以利用其庞大的医保资源，与医疗服务机构展开平等的谈判。一方面对进入医保的药物和耗材，通过与企业一对一的谈判，确定报销的药品价格。另一方面，通过与医疗机构(或医疗主管部门)的谈判，确定医疗服务的合理价格，通过医保付费保证医疗服务机构获得正当合理收益。让药品的价格控制在生产企业生产成本加合理利润的水平上，这是解决看病贵的主要举措，也为解决其他复杂问题奠定基础。医院内部的药品采购方法需要改变，应该在医保局公布的医保准入药品目录中，直接向生产企业采购，消除中间环节。同时实行“医生选择，院长决策，部门均衡采购”，让所有有处方权的医生选择某种药物的生产厂家，院长决策后，由部门按医院所选几家厂商，均衡采购。
如何解决医疗服务差的难题?这需要改进公立医院的分配和考核管理办法。公立医院的经费应该主要来源于医保支付和财政提供的公共经费，医院经营状况、管理水平高低只对医院管理层进行考核。医生工资类似于公务员阳光工资，维持在合理水平，且不同医院、不同部门之间没有太大差异，仅与医生水平、工作量、工作环境和患者满意程度有关，与处方、医院效益完全脱钩。公立医院院长以及医院管理层的工资，则建立绩效考核机制，实行年薪制。从而形成“管理层对医院发展负责”，“医生对病人负责”的机制。
另外，要做到“公”、“私”分明，公立医院保基本公共服务，民营医院满足多样化、个性化服务需求。县、市两级公立医院，主要负责带领乡镇卫生院、城市社区医疗卫生服务中心，构成内在一体的医疗卫生服务体系(医共体)，真正实现“保基本，强基层，建机制”的目标。市级公立医院的资源分配，以公共资源均等化为原则，尽量缩小医院之间的水平差距。省级公立医院应该把为市、县医院培养人才和解决疑难杂症作为自身的主要任务。国家级公立医院及医科大学医院的任务是培养人才、解决疑难杂症、从事医学研究。
同时，大力支持社会办医院。民营医院的发展，将极大地满足人民群众多样化的医疗服务需求，也能满足部分医生凭水平实现高收入的愿望，容易实现“病人得到完善的医疗服务，医生实现个人愿望，国家减轻财政负担”的三赢局面。而且，民营医院与药厂、药商、医生、患者作为平等的商业服务关系，容易形成市场定价机制，为公立医院改革提供市场参考环境。
(作者钱学明系全国政协委员、民建广西区委主委)
