摘要：比较分析了国内外政府的公立医院实现公益性的财政补偿方式和补偿机制，对我国现有的财政补偿、及其中的核算方式进行了探讨， 并提出相关的建议， 以期找到一个完善的解决办法。
目前国内在探讨公立医疗机构公益性方面已有很多研究，但大多是呼吁政府、公立医疗机构提高认识、明确责任、增加投入、扩大无偿服务、调整收费标准等。而以下有关公立医院补偿的关键性问题没有解决： 第一， 医疗机构的公益性的内涵和外延没有明确； 第二， 没有一套公认的具有影响力的公益性补偿核算体系， 公益性补偿没有可操作性的依据和方法。可见， 判断和考核医疗机构的公益性， 探讨如何采用切实可行的基于公益性的财政补偿及其核算体系， 是目前医改中医院改革亟待解决的问题。
1 公立医疗机构财政补偿方式研究
世界各国医院的补偿主要取决于本国的医疗保障制度[1]。根据医疗保障制度的不同， 政府对医院补偿的方式和大小也不同。国际上主要有4 种医疗保障制度模式： 国家卫生服务保障模式、社会医疗保险模式、市场医疗保障制度模式和储蓄医疗保障模式。
（一）美国——市场医疗保障制度
该制度是在国家商业保险法规的规范下， 由市场保险组织生产和提供医疗保险产品， 个人或企业团体自愿购买的一种制度模式。美国医院大部分收入是通过出售医疗服务来获取的。虽然美国政府并不直接购买医疗服务， 但是它通过对Medicare 和Medicaid 2 个医疗保险基金的财政支持， 来达到对医院补偿的目的。
（二）英国——国家卫生服务保障制度
政府以税收方式筹集资金， 直接组建医疗机构或对已有的医疗机构进行国有化， 免费向全体国民提供包括预防保健、疾病诊治和护理等一揽子卫生保健服务的一种医疗保障制度。英国卫生服务的特点是国家推行福利政策， 实行国家卫生服务制度， 国家的卫生经费资助约占卫生总费用的97%。据2008 年的统计， 英国公立医院85%以上的开支由政府承担。卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，居民享受近乎免费的医疗服务。目前英国公立医疗机构改革的重点是在保证服务公平性的基础上如何提高效率， 其主要措施是在机构维持公有制的前提下， 把机构逐渐从政府部门中分离出来， 转化为更加独立的经营实体， 在兼顾社会利益的同时追求自身生存和发展的目标， 并对自己的运行绩效负责。
（三）德国——全民医疗保险制度
其是一种强制性医疗保障制度， 这种模式强调权利与义务相对应， 坚持社会互助和保险的补偿原则， 保护社会群体公平获得医疗服务。按照投入主体不同， 德国的医院分为3种类型： 由政府、公共团体、社会保险机构提供资金举办的公立医院， 由私人举办的营利性医疗服务机构， 由宗教、慈善团体或各种基金会捐款举办的非营利性私立医院。德国卫生经费由国家、法定健康保险系统、私人保险机构、个人自付以及社会救济共同筹措。医院的经费大部分来自法定健康保险系统， 一部分来自于国家， 只有很少一部分来自私人保险公司。政府除承担公立医院的基建投资外， 还对列入政府发展规划中的医院(包括私立医院) 进行财政补贴， 其补贴的行为不仅仅包括货币补偿， 也包括政策和收费项目等方面的补偿。
（四）新加坡——个人储蓄医疗保障制度
该制度以法律规定的形式强制性地以家庭或个人为单位建立医疗储蓄基金， 用以支付日后患病所需医疗费用的医疗保障制度。这种模式的资金来源主要不是政府财政支出， 而是政府强制性的全民储蓄形式筹资。通过政府购买医院服务来补偿医院， 其主要方式是服务等级的津贴指标。政府建立了比较完善的控制医疗服务供方和需方的管理制度， 政府不仅有严格的医疗卫生规划， 同时还对执业医师人数和医学院校培养医师的人数都有较严格的计划。对医院、诊所的数量、规模、分布都有严格的限制。政府对医院技术项目和收费价格进行监管， 避免了医疗机构过滥、执业医师过多， 避免医院“创造” 不必要的服务项目增加病人负担或过度消费。在住院服务方面， 政府在新加坡公立医院中床位共设A， B1，B2+， B2， C， 5 种类型。医院必须与卫生部就临床指标、医院指标、临床服务类型、津贴服务、人员培训等内容鉴定协议， 接受卫生部的监督。政府则要向医院提供年度财政拨款，并向患者提供政府津贴。根据新加坡卫生部的统计， 政府投入占医院总收入的50%。
从上述比较看来： 国家卫生服务保障制度模式政府对医院的补偿最多达85%以上， 社会医疗保险制度只有27%左右， 个人储蓄医疗保障制度的有50%， 采取市场医疗保障制度的美国也有将近60%。从公立医疗机构的补偿制度来看：美国各级政府既给予适当比例的政府补贴， 又鼓励其通过为医疗照顾和救助计划的受益人服务而得到合理补偿； 政府既对公立医疗机构的经营予以必要的扶植， 又避免大包大揽，以免陷入效率低下的泥潭[2-4]。
2 公立医疗机构财政补偿机制研究
合理的补偿是公立医院实现公益性的基本保障[5]。目前由于政府财政补助的力度跟不上公立医院在市场上生存发展的需要， 加上医疗服务收费限于政府定价的制约， 医院只得从药品收益这一仅剩的补偿渠道中追寻结余。药品价格普遍虚高， 加成率与各种“回扣” 的存在又为“以药补医” 创造了便利。“以药补医” 的趋利动机是公立医院补偿机制导向的重大弊端， 是产生“看病贵” 的根源， 是政府职能缺位的结果。党的十七大报告中提出“对公立医院要强化政府责任和投入为主导， 目标是为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。公立医院补偿机制的完善是实现这一目标的重要保障。健全公立医院的财政补偿机制， 核心是要提高财政补助的绩效， 关键应把握好2 个基本原则： 一是要有助于促进公立医院实现社会目标； 二是应符合激励约束相容的原则。通过政府有限的资金投入， 引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标， 最大程度地提高对医院补助的效率。
本研究认为对公立医院实行分类管理是较好的解决办法。第一类医院， 传染病医院、精神病医院、结核病医院、职业病防治院等公益性强、属于公共卫生体系范畴的公立医院， 完全由政府举办， 上述5 项费用全部由政府承担。实行收支两条线试点管理， 编内在职人员的基本工资给予定额补助。此类医院承担医疗服务的公共性及外部性强， 在中央和地方政府责任划分上应主要由中央或省级财政承担。第二类医院， 公益性较强、主要承担基本医疗服务和突发公共卫生事件医疗救治主体责任的综合性医院、中医医院等公立医院， 政府分项目、按“购买服务” 为主的补偿机制投入。第三类医院， 保留在公立医疗服务系统内的其他公立医院， 政府可不再给予正常投入和建设项目投入， 而是以存量国有资产为基础， 提出与之相适应的公益性要求（比如为贫困人群提供医疗救助， 以医疗保险定点的方式对其进行第三方约束）。对于在医疗卫生区域规划外的现有部分公立医院， 卫生部亦明确， 可有计划、按步骤地进行优化重组， 包括迁建、整合、转型、改制。这样按医院类别进行政府补偿， 不但可以缓解政府的财政压力， 而且也有利于财政补偿的利用效率。
3 公立医疗机构成本核算相关研究
公立医院的成本核算方式主要包括以下2 大类： 一种是全成本核算， 一种是部分核算。按照我国的实际情况， 因为政府对医院的补贴不足， 医院的固定资产如房屋、设备等的维修几乎都由医院自行承担， 因此在实际运营过程中， 大多数的医院采纳的是第一种核算理念[3]。我国公立医院的核算对象主要有3 个层次： 医院、各成本科室、医疗项目或病种[4]。
我国公立医院的成本核算的主要模式称为5 类科室4 级分摊。5 类科室包括临床、医技、医疗辅助、管理和教学科研。4 级分担则是指将医院公共成本分摊到这5 类科室， 将管理类科室分摊到余下4 类科室， 将医疗辅助科室成本分摊到其他3个科室， 将医技科室成本分摊临床科室， 以此来核算医院收入产出的比率及各个核算单元的成本状况[6]。
目前， 我国公立医院成本核算面临的主要问题包括：一是医院的成本核算理念缺乏。现行的医院会计制度并没有对成本核算的具体方法作出规定， 同时还混淆了各种费用的界限， 导致成本核算既不完整也不准确[7]。二是核算体制不健全。现阶段由于绝大部分医院推行成本核算主要是为了内部的考核和分配， 所以对内部的服务价格没有一个公开明确的参照标准，容易导致支出费用分担不明的情况出现[8]。三是成本核算的高级信息系统没有建立。我国现在暂时还没有权威、规范的成本核算软件，目前医院的计算机网络完全不能满足复杂的医疗成本核算的需要[9]。本研究认为要想改变这些问题可以建立财政核算机制，建立常规的公立医院信息披露制度，其透明度不应低于上市公司的水平； 强化对公立医院的财务监管， 确保其资金运行的公益性方向； 建立健全以医院全成本核算为基础的经济与运营管理控制系统，实现公立医院的财务管理以预算管理为中心向以成本管理为中心的转变， 提高经济运行质量。
