明起增加513种 纳入36种国家谈判药品 门诊特殊病种扩至11种 处方不合理将停止报销
昨天，市人力社保局发布惠民新政，明确从明天起，将国家药品目录新增的477种药品和国家组织谈判的36种药品共513种，全部纳入本市医保报销范围，并同步调整增加门诊特殊病病种至11种，其中，将现有门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”，同时将“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”增加纳入门诊特殊病病种范围。
此举将进一步方便群众就医用药，减轻患者医疗费用负担，据统计，精准调整门诊特殊病政策将为患者减负3.5亿元。
增加 国家目录新增药品全部纳入
今年上半年，人力社保部发布了2017年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，7月份公布了36种国家谈判药品，包括了治疗肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15种抗癌靶向药，以及糖尿病、肾病、心血管病等慢性病药物。通过国家统一组织谈判，大幅度降低了药品价格，平均降幅达到40%，最高的达到70%。
北京晨报记者了解到，人力社保部发布的2017年版药品目录扩大了基本医疗保险用药保障范围，关注儿童用药和重大疾病用药，增加了职业病特殊用药等，比如新增了治疗尘肺病的汉防己甲素等药品;新增了91个儿童药品品种。药品目录中明确适用于儿童的药品或剂型达到540个，加大了儿童用药保障力度。同时加大了对创新药的支持力度。目录调整中将2009年后上市的新药作为重点评审对象，并对其中的创新药进一步倾斜。重点考虑重大疾病治疗药物。治疗癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病的常用药品基本被纳入了药品目录或谈判药品范围。
为了让本市参保人员及时享受国家药品目录调整和药品谈判的利好新政，从9月1日起，将国家药品目录新增的477种药品和36种国家谈判药品共513种，全部纳入本市医保报销范围。
市人力社保局表示，具体新增药品名称可登录北京人力社保局官网(http://www.bjrbj.gov.cn/)查询。
将477种新增药品和36种国家谈判药品全部纳入本市医保报销范围的同时，精准调整门诊特殊病政策。自9月1日起，同步调整现有门诊特殊病病种范围，增加新的病种，进一步减轻大病患者的医疗费用负担。
据市人力社保局医疗保险处处长孙德尧介绍，自2001年起，本市就建立了“门诊特殊疾病”制度，对部分需要长期门诊治疗、费用较高的大病患者，其门诊治疗的相关费用，按照住院报销比例和报销限额执行，且360天内只收取一个起付线。
近年来，本市不断完善门诊特殊病政策，将门诊特殊病范围从最初的3种扩充到9种，自9月1日起，本市将调整增加门诊特殊病的病种范围，将现有门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”，同时将“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”增加纳入门诊特殊病病种范围。至此，本市门诊特殊病病种扩大至11种。
恶性肿瘤门诊治疗增加42种药品
关于门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”，孙德尧向北京晨报记者介绍，本次纳入报销范围的36种谈判药品中，大部分是需要长期门诊治疗、费用较高的药品，年均治疗费用在7万元到10万元左右，患者普遍反映负担较重。
调整后，恶性肿瘤患者的门诊治疗，将在现有“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”用药报销范围的基础上，新增加42种药品，其中包含15种靶向治疗药品和国家新增品种中的相关药品。新增药品中有的并不是放疗和化疗药品，如果不进行调整，按照原有政策，这些新药只能按照普通药品进行报销，还是不能解决这类患者的负担。调整后，恶性肿瘤门诊治疗的相关费用，均能按照住院报销比例和报销限额执行，大大减轻了患者的经济负担。
另外，多发性硬化纳入门诊特殊病报销范围的药品为“重组人干扰素β-1b(倍泰龙)”，黄斑变性眼内注射治疗纳入门诊特殊病报销范围的药品为“康柏西普”和“雷珠单抗”。
减少 特殊病政策调整减轻负担约3.5亿元
此次纳入医保报销的36种国家谈判药品中，包括了15种抗癌靶向药，涵盖肺癌、肝癌、乳腺癌、肾癌等多种恶性肿瘤疾病。孙德尧介绍，靶向治疗药品治疗效果好、价格高，以前不报销，这次通过国家谈判，纳入到北京市的医保药品目录里，对肿瘤患者来说确确实实是一个福音。通过国家谈判，整体药品价格平均降幅40%，最高可达70%。
以治疗乳腺癌的靶向药“曲妥珠单抗(赫赛汀)”为例，国家谈判前年均药品费用23万多元，谈判后年均药品费用约9万，纳入门诊特殊病报销后，退休人员个人负担约为1万元;治疗“多发性硬化”的靶向药“重组人干扰素β-1b(倍泰龙)”，国家谈判前年均药品费用近15万，谈判后年均药品费用约10.6万，纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为1.2万元，大大减轻了患者的医疗费用负担。
据测算，此次门诊特殊病政策调整将为大病患者减轻医疗费用负担约3.5亿元。
在门诊特殊病审批流程简化之前，参保人员需要经过就诊医院领取申报审批单、医生签字、参保单位盖章以及区医保经办机构办理审批等多个环节，参保人员普遍反映手续复杂、办理时间长，加之身患特殊病的参保人员自身身体健康状况欠佳，往返奔波办理手续给参保人员自身及家属造成了很大的不便。
随着对“放管服”要求的不断落实，自去年11月起，本市简化了门诊特殊病审批流程，由“审批”变“备案”。患门诊特殊病的参保人员可以直接在所选的特殊病定点医院填写申报表，由医师签字后，持社保卡到医院医保办公室办理备案手续，实现申报、备案、待遇查询及治疗等手续“一站式”完成，无需再到单位、经办机构办理，进一步减轻了患者及家属负担。
对于异地安置或长期派驻外地工作人员，患门诊特殊病选择异地定点医院时，可持社保卡、诊断证明及申报表到参保区医保经办机构办理备案手续。
参保人员如因病情需要，变更门诊特殊病定点医院的，可持社保卡在原医院结清费用办理注销手续后，次日即可持社保卡到新选定的特殊病定点医院办理备案手续。
据统计，截至目前，本市已有近5.4万门诊特殊病患者按简化流程进行了申报。
监管 医师开具“不合理”处方将停止费用报销
市人力社保局表示，本次医保增加报销药品后，将进一步增加医保基金支出。医保部门将坚持三医(医保、医药、医疗)联动，进一步加强管理，规范医疗行为，克服浪费。
针对定点医疗机构，利用全市2188家定点医疗机构建立的门诊医生工作站，不断完善门诊信息标准化，规范上传数据，并进行计算机辅助审核;建立五项实时监控指标，将疑似存在不合理使用的数据添加可疑标识，由审核人员进行重点关注和审核。
针对参保人员，建立个人就医信息监控预警功能，设立就医频次、费用累计、重点监控等九个监控指标，发现问题及时约谈，对确实有违规的参保人员进行警告、追回费用、改变结算方式等办法处理。
针对定点医疗机构中提供医保服务的医师，通过数据挖掘，综合分析医师的诊疗行为，筛选出不合理诊疗用药导致医保基金浪费的医师名单，对情节严重的，可停止其开具处方的费用报销，有针对性地打击“大处方”、“滥开药”，减少医保基金浪费。本版撰文 北京晨报记者 陈琳
