当前我国医改已挺进深水区和攻坚期，一些地方的医改虽然取得一些成效，积累一些经验做法，但还有很多环节需要从国家层面建立完善相关政策制度，进而推动医改的全面深化和落实。
规范药品审批、生产、流通环节监管。药品问题是医药卫生领域所有问题的根源，药品流通利益链条是医改难以推进的最大障碍。现在医疗机构的药品耗材费用占医疗总费用一般都达60%以上，因为药价虚高等原因，导致药品数量和价格双重浪费，医疗浪费严重。医改要成功，首先必须遏制药品浪费，从药品审批、生产、流通、使用入手，铲除利益链条。为此建议国家层面进行综合整治：一是整治药品药名多、剂型多、规格多、价格乱，对药品文号进行清理，对名称、剂型和规格进行规范化、标准化，并进一步规范国家药品注册行为，严格新药的准入审批;二是标明药品价格，国家食品药品监管局在GMP认证规定上，要求药企在最小包装上，标明药品出厂价格(进口药品口岸价格);三是对集中招标采购的公立医院使用的药品、耗材，全国一律严格执行“两票制”;四是大型设备、进口药品、高值耗材由国家统一谈判、统一定价;五是全国建立一个统一的“健康中国”信息服务平台。公开全国药品、耗材、设备价格、医疗服务等信息，并实现相关部门信息互联互通、利用信息化手段强化监管，供全社会查询、使用、监督。
建立更加科学合理的医保管理运营体系。现在我国的公立医院50%∽70%的医疗业务收入有赖于医保的结算和支付，老百姓对医疗支付的比例也由医保政策制定，医保事实上在“政府—公立医院—患者”的社会医疗服务链上，起着关键的制衡、支付和管理作用，医保的科学管理和运营对医改起着至关重要的作用。但是，目前医保管理和运营体制还不完善，还存在医保目录不规范、医保多头管理、基金使用率不高、医保基金运行困难等问题。为此，建议借鉴三明医保体制改革实践，以有效发挥医保和医疗服务合力、最大限度提高老百姓健康受益为导向，完善医保管理体制。一是从国家层面理顺“三保合一”管理体制，按照大卫生、大健康的理念来整合“三保”，明确药采部门与“三保”合并，采用第三方管理，实行一体化管理，促进城乡公平，提高医保基金使用效益;二是按照临床需要重新修订三个医保用药目录，在纪检监察部门的监督参与下，由有关部门密闭式、权威性地对通过不正当手段挤入医保报销目录的品种予以剔除。
优化推动公立医院管理体制创新的政策。目前，我国公立医院绝大多数都靠药品差价生存与发展，据了解，一个三级医院每年50%∽70%以上的收支平衡都依赖药品差价的支撑。2017年全国公立医院要全面实现药品零差价，这就意味着中国公立医院破除“以药养医”几十年的管理体制以后，要尽快建立新的管理体制，实现依靠医疗服务和财政补贴就能正常运转和平衡的新目标。这里就涉及医疗服务价格和财政保障两个关键环节。一是医疗服务价格。目前，我国的医疗服务价格远远偏离价值和社会服务的一般定价原则，公立医院通过自身的医疗服务，很难从价格上得到补偿和维系自身的运营成本。因此，建议对公立医院的手术费、治疗费、护理费、专家诊疗费和住院费等偏低的问题，通过成本测算和社会比价后，出台相应政策，明确各类医院的收费标准，促进公立医院医疗服务价格稳步提高。二是财政保障。要加快推进公立医院建立新的管理体制，各级财政的公共医疗投入资金必须到位。为此，建议国家出台政策规定，完善各级财政在医疗投入中的分担机制，以确保财政收入处于中下游水平的地区公共医疗投入资金足额保障到位。
完善基层卫生人员的激励政策。公立医院的公益性仅靠大型三甲医院很难完成，现在大型公立医院有很强的“虹吸效应”，不仅把下级医院的优秀医生，也把病人虹吸上来，这样就会造成大型公立医院越来越强、越来越挤，而基层医疗卫生服务体系越来越弱，从而进一步加剧医疗卫生服务体系不平衡的问题。破解这一难题的关键在分级诊疗，基层卫生人员是分级诊疗中最基础的“守门人”，随着分级诊疗制度的深入推进，基层卫生人员的作用将更加凸显，但目前还没形成一个真正鼓励基层卫生人员安心工作、愿意留在基层的环境，基层医疗机构中全科医生、专科医生引进难、留住难的现象普遍存在。为此，建议国家层面从加强基层医疗卫生机构与医院之间的上下联动、提高基层卫生人员待遇等方面建立吸引优秀医生和毕业生留在基层工作的政策机制。
加快推进公立医院医联体建设。推动公立医院向医联体集团化发展，有利于实现医院医疗资源上下贯通、降低成本、提升品牌竞争力，被视为现阶段推进公立医院改革的有效方式之一，也是国务院2017年《政府工作报告》明确的关于推进医联体建设工作的有力抓手。但目前公立医院集团化发展还没有相应的法规、政策提供法律保障和监督约束，大多是在根据医改新政策，并在政府的支持下成立的。为此，建议国家层面要根据当前形势尽快制定、颁布相关政策法规，推动医院医联体建设发展纳入法制轨道，构建规范化、制度化、法制化的宏观调控体系，研究出台相关扶持政策、设立产业发展基金，确保医院医联体有序管理、科学运作、稳步发展。
(作者系中央党校中青一班学员，福建省三明市委副书记、市长)
