遗赠人： ，性别： ，年龄： ，汉族，住 。(称甲方)
扶养人： ，性别： ，年龄： ，汉族，住 。(称乙方)
甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据有关规定，达成本协议，内容如下：
一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。
二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于 号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。
三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。
四、双方指定 村民委员会负责监督本协议书的履行。
五、本协议书一式三份，甲、乙双方和 村委会各持一份，具有同等效力。
立遗赠人： (夫妻签字)
扶养人： (签字)
见证人：
公民可以与扶养人签订遗赠扶养协议。按照协议，扶养人承担该公民生养死葬的义务，享有受遗赠的权利。 公民可以与集体所有制组织签订遗赠扶养协议。按照协议，集体所有制组织承担该公民生养死葬的义务，享有受遗赠的权利。
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