赔偿请求人：……(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务)。
赔偿义务机关：X X X(名称)
赔偿请求人X X X(姓名或名称)于X年X月X日，以……(申请赔偿理由)为由，请求XXX(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体事项)。
……(赔偿义务机关决定情况)。
申请复议的具体事项及理由
赔偿请求人XXX(姓名或名称)不服……(赔偿义务机关的决定情况)，于X年X月X日，要求本院……(申请复议的具体事项及理由)。
复议机关认定的事实和依据
本院经审查查明：……(复议机关认定的事实和依据)。
复议决定的法律根据、理由和内容
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，本院认为：……(维持原决定、变更原决定、撤销原决定重新作出决定或决定赔偿、不予赔偿的理由)，现决定如下：
(一)维持原决定的主文
原决定事实清楚，适用法律正确，赔偿方式、数额适当，予以维持。
(二)纠正原决定，重新作出决定的主文
原决定认定事实或适用法律错误，予以撤销，重新作出决定的内容。
(三)变更原决定的主文
原决定赔偿方式、数额不当，决定予以变更的内容。
(四)决定赔偿或不予赔偿的主文(适用于赔偿义务机关逾期未作出决定的情况)
X X X(赔偿请求人姓名或名称)申请的赔偿，X X X(赔偿义务机关名称)逾期未作出决定，经本院审查，……(决定的内容)。
如不服本决定，可以在收到本决定之日起三十日内向X X X(复议机关所在地的同级人民法院名称)赔偿委员会申请作出赔偿决定。
年 月 日
二、复议的程序是什么?
1、复议申请的提出和受理
请求人提出赔偿请求后，赔偿义务机关拒绝受理赔偿请求、作出不予赔偿的决定、逾期不予答复，或者赔偿请求人对赔偿的金额、赔偿方式等有异议的，赔偿请求人有权依法向赔偿义务机关的上一级机关提出复议申请，要求通过复议程序予以解决司法赔偿争议。对赔偿请求人提起复议申请，国家赔偿法分不同情形规定了不同的期间限制。
复议机关接到复议申请书后，应及时对赔偿请求人的申请进行审查，并分别不同情况作出相应的处理。
2、对复议申请的审理和决定
复议机关受理复议申请后，应指定与本案无利害关系的工作人员办理。对赔偿义务机关认定事实清楚，适用法律正确、适当的决定应予以维持;对于认定事实错误、适用法律错误或确定的赔偿方式、数额不合理的决定应当予以撤销;认为应当予以赔偿的，复议机关应当重新作出决定或者变更赔偿义务机关的决定。
刑事方面的赔偿，如果不满意的话，那么是可以通过复议程序来完成的，复议完毕之后，相关机关会作出复议决定书。决定书当中最重要的内容，实际上就是关于所作出的一些结论的。也就是复议机关在收到申请书之后，所审查的一些结论。
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