我国关于工伤鉴定有着非常明确的法律规定，在受了工伤之后必须到有关部门做相关的鉴定工作，那么在做鉴定之前都必须要递交委托书，那小编就和大家一起了解一下工伤鉴定结论委托书的具体形式，希望下面的例子讲解对于需要的人有所帮助。
一、住所地
XX街XX号
二、被委托人
市物证司法鉴定中心
三、委托事项
对XXX的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
四、事实与理由
XXXX年XX月XX日下午，XXX在由XXX承建的XXX工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，xxx被送往XX市第X医院治疗，经医生诊断为：
1、左手食指不完全离断；
2、左手中指关节囊裂伤；
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。
为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对XXX的伤情进行伤残鉴定。
五、相关阅读
1、怎么进行工伤伤残鉴定
首先，根据工伤保险处出具的《企业职工工伤鉴定通知书》或工伤认定证明，填写《职工伤病残劳动鉴定审批表》一式三份，单位鉴署意见，加盖公章；因其他原因伤残或因病的职工向所在单位提出申请，单位经批准后，填写《职工伤病残劳动鉴定审批表》一式二份，单位鉴署意见，加盖公章。如遇企业不签字的情况，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。
2、鉴定者携带医疗机构出具的伤、病、残诊断证明，如：病历、出院证明、CT片、化验单、心电图等相关诊断材料及《职工伤病残劳动鉴定审批表》去做鉴定。
3、鉴定办对鉴定者携带的材料由专家确认后，交纳鉴定费。如材料不全，由鉴定办出据委托诊断后，再做鉴定。
5、自鉴定材料收下登记之日起15日后，由单位劳资人员前去领取鉴定结果及所收全部材料。
这就是委托书的详细形式，这个例子包括了住所地、被委托人、委托事项、事实与理由和相关阅读五部分，其中缺一不可，工伤鉴定结论委托书要准确地记录好鉴定内容，同时也要详细陈述事实与理由部分，这和最后的鉴定结果有很大的关系。
延伸阅读：
个人委托书格式和范本
个人委托书怎么写？
个人授权委托书范本
