写明双方当事人单位名称地址：法定代表人姓名 电话 。委托代理人姓名。职务：电话 。再把申请调解的纠纷事实、申请调解的争议要点及理由和申请调解的赔偿金额三个方面写清楚，最后落款，写上日期。下面是一范本，相关内容仅供参考。
(一)医方当事人基本情况
医方当事人单位名称：XX 地址：XXX
法定代表人姓名 ：XX 职务：XX 电话 ：XXX
委托代理人姓名：XX 职务：XX 电话 ：XXX
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
申请人： 申请日期： 年 月 日
(一) 患方当事人基本情况
患者姓名 ： XX 性别： X 年龄：XX
身份证号 ：XXX 电话 ： XXX 家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX 电话：XXX 与患者关系 ：XX
(二)申请调解的纠纷事实：
(三)申请调解的争议要点及理由：
(四)申请调解的赔偿金额：
申请人： 申请日期： 年 月 日
二、医疗纠纷处理程序
(一)调解
首先发生医疗纠纷双方先进行调解，调解的方式有三种，可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。调节方式如下：
1.医患沟通：医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。
2.调解：医患双方通过沟通，遵循合法、合理、自愿的原则，互谅互让达成一致和解意见的，应当签订协议书，由医、患双方签字盖章。
3.第三方调解。
(二)司法鉴定
如果纠纷不能成功调解，那么可以进行司法鉴定，根据司法鉴定结果走法律程序进行处理。司法鉴定包括医疗事故技术鉴定和司法鉴定。一般在三十个工作日内完成。
(三)法律诉讼
司法鉴定之后可以进行法律诉讼，法院判决之后，任何一方当事人对一审法院判决不服的，可以自收到判决书之日起十五日内，向原受理法院的上级法院提出上诉。上诉期间原一审判决不生效。按照《民事诉讼法》的规定，上诉期满未上诉或两审终审后，判决即发生法律效力。
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