第 1396 期
作者 / 1代晋 2孙丽平 1长春中医药大学研究生学院 2长春中医药大学附属医院儿科
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
便秘亦称“便闭”“秘结”“大便不通”，是指以排便困难为主诉，表现为排便间隔时间延长，3d以上1次，排便困难，粪便干燥坚硬，可伴少腹胀急、神疲乏力、胃纳减退等证，并排除肠道器质性疾病所致的排便困难。随着生活水平的提高，饮食结构的变化，目前儿科临床上发病率较高，一年四季均可发病。在治疗上，中医药优势较为明显，相对西药，其依赖性及毒副反应更小，且临床疗效显著。现代各中医家对本病有不同认识，治法也不尽相同。但多数认为本病为津亏燥结所致，治疗以滋阴养液，润肠通便为主，辨证加减治疗。此外，尚有疏肝理气及活血行气，润肠清热者。而近年来由于绿色医疗的倡导，有越来越多的医者通过中药敷贴、推拿以及中药药浴等法治疗小儿便秘。孙丽平教授本着中医“肺与大肠相表里”的理论，强调应肺与大肠同治，故在通腑泄热同时，应用治肺之药，临床取效。现将其经验总结如下。
经多年临床实践，孙教授认为小儿便秘以食积内热型居多。现今社会，饮食以辛、辣、炙、煿为主，饮食结构的不合理，加之家长溺爱，喂养无度，导致食积内热体质小儿比例日益增长。此类小儿，因积热搏结导致气机不利，以致便秘；积热日久，伤津耗液，津液不足，肠道干涩，亦生便秘。
孙教授认为无论何种因素所致小儿便秘，必然存在糟粕内停。而糟粕停滞日久，阴阳失衡，可变生他病。故治疗小儿便秘，消积通腑为当务之急。故自拟“枳实消积散”加减治疗。药用枳实、莱菔子、槟榔、陈皮、神曲、内金、黄芩、栀子、生石膏、藿香。枳实为君，以化积消痞；莱菔子、槟榔为臣，以助君药化积消痞之力；佐以陈皮、神曲、内金，以消食导滞通便；黄芩、栀子、生石膏清泻肺胃之热；藿香化湿清热。平素多汗者，可加麻黄根、浮小麦；如见舌苔腻，大便黏腻不爽，可加白术，薏苡仁等；积滞日久，化热伤阴，可加石斛、麦冬；大便燥结不通，可酌加枳壳、番泻叶等，其中番泻叶应根据大便情况加减用量，但不入煎剂，只泡水代茶饮，便稀减量或停用，不宜久服，以免形成药物依赖。
中医认为“肺与大肠相表里”，肺经有热，往往下注大肠，灼伤津液，故临床治疗本病，在消积通腑泻热同时，孙教授主张应注重治肺药物的应用，如加杏仁、全瓜蒌泻肺润肠。正如《婴童百问·大便不通》言：“小儿大肠热，乃是肺家有热在里，流入大肠以致秘结不通，乃实热也”又如《幼科铁镜·大便不通》：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭。”
2 典型病案
张某，女，6岁，2012－05－26初诊。主诉：大便干3年。现大便干硬，呈球状，4日1行。平素嗜好煎炸炙煿，口气臭，汗出较多，腹胀，无腹痛。查体：舌红，苔黄。心肺腹未见异常。中医诊断：便秘（食积内热）。治法：消食导滞，清热通便。方药：枳实、莱菔子、陈皮、神曲、黄芩、生石膏各20g，槟榔、当归、藿香各10g，内金、栀子各5g。4剂，水煎服，每日3次。
2012－06－03二诊，前证减轻，大便2日1行，质软，仍汗多，纳可，寐安，舌红，苔薄。上方加浮小麦20g。继服4剂，煎服法同前。
2012－06－10三诊：大便2日1行，质软，活动后汗出。舌淡红，苔薄黄。更方为枳实、菔子、牡蛎、枳壳、陈皮各20g，太子参5g，浮小麦15g，防风、当归各10g，4剂，善后。
停药后随访6个月，诸症痊愈。嘱家长平素注意饮食调护，节制饮食，进食蔬菜，以免复发。
3 讨论
小儿脾常不足，过食则克伐脾运，化物无力。该患儿平日嗜食煎炸炙煿，难以运化，因而生积，积久化热，积热搏结，致腑气不通，而生便秘；胃内积热上冲，故口气臭；内有邪热，蒸津外泄，故汗出较多；积热搏结，气机不畅，则见腹胀、腹满。方以“枳实消积散”化积消痞、导滞通便。二诊患儿病情减轻，主证未变，故守原方，加浮小麦以敛汗。三诊患儿活动后汗出，乃日久气随津脱，气虚不敛阴津之故，以太子参、牡蛎相佐，补益脾肺，益气生津，而患儿大便虽未恢复正常，但积热已去，故去原方之神曲、内金、黄芩、栀子、生石膏、霍香，加用枳壳、防风以消痞通便，巩固疗效。
小儿便秘初起家长多不重视，来诊者多积滞日久，故以消积通腑为基本治法，兼顾他证。目前，中医药在治疗小儿便秘上有明显优势。临床所见小儿便秘以实证、热证居多，但其他证型之便秘亦不少见。此外，还需对器质性病变进行鉴别。便秘除药物治疗外，还应注意饮食，所谓：“乳有时，食有节，则令儿安。”治疗同时，应指导饮食调护，多进食果蔬，主食除米饭外，可食荞麦、玉米、小米等；水果可选香蕉、火龙果等，蔬菜则以白菜、甘蓝、油菜等绿叶蔬菜为主。食药结合方可缩短疗程及避免复发。
