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【作者简介】徐德忠，无锡人，先后于北京医科大学本科和第四军医大学流行病学专业研究生（1968年）毕业；现任第四军医大学军事预防医学学院军队流行病学教研室教授和INCLEN CEU主任、博士生导师，享受政府特殊津贴，在职专业技术二级。 为全国著名流行病学专家，全军学术带头人，曾任卫生部非典疫情分析专家组组长、中华临床流行病学会副主任委员,全军流行病学专业委员会主任委员与顾问等学术职务。
SARS_CoV非自然起源作者：徐德忠 孙慧敏 谭雅慧 来源：《医学争鸣》2013年第4期
我们在国际上首次阐明了SARS CoV的起源，并判明自然界根本不存在其直接祖先和贮存宿主，因其流行后不久在自然界和人群中消失，故将SARS CoV谓之“过客病毒”（passenger virus）[1]。过去10年中，国内外无数学者对其基因结构及其变异与跨宿主进化进行了全面深入的研究，终未发现其真正起源[2-4]。我们认为，其原因主要是这些研究者多来自实验医学领域，未从宏观和微观结合上，未从同一疾病发展前后历史比较上和多病种相互比较上，以及未在创新思路上探讨SARS CoV起源的实质[1]。在此，我们认为，SARS CoV由Bt-SLCoV经“非寻常（如基因改造）进化（unnatural evolution，UE）”方式产生[1]。这实际上反映出人类已进入经基因改造技术等方式将某些低级野生动物病毒制成“新型人工病毒”并引起一国或多国乃至全球性流行的时代。故应引起科学家和公众的足够重视。为此，我们将从流行病学异乎寻常之分布和临床特征的明显反常角度，进一步详细阐明SARS CoV之非自然（基因改造）起源。
欲从流行病学上区分传染病的自然流行或非自然流行，也即区分是生物武器抑或自然界病原体致人或动物群体之流行，其策略为鉴别传染病的分布是否符合该病的自然史。我军已用和仍将用此基本原则对待敌方的生物战（以往谓细菌战）。因为传染病的分布（亦可称流行特征）为病原体及其进化，传染源即携带并能排出该病原体且使易感者受染之宿主、传播途径、易感人群三环节以及自然和社会环境二因素相互作用的结果，故若病原体起源不同，传播途径或释放病原体方式不同，必然致传染病的分布不同。流行病学专家可按透过现象看本质的哲学思维，判断病原体的真正起源和传播或释放方式。 1、广东2002～2003年3个流行期间病例分布、传播方式和临床表现差异显著且反常 2002-11-16我国佛山发现第1例SARS患者，至2003-01-31两个半月中发病194例，分散在6个市区，传播慢，症状较轻，病死率低；而其后2、3两个月共发病1037例，主要集中在广州（图1，2）[5-6]，且为医院—家庭爆发模式，病情危重，出现较多超级传播者；并于2月下旬分别传至香港和北京，再扩散至东南亚和美欧诸国。值得一提的是，2003年4月中旬至5月初，每天SARS发病数达100～200例以上，但至2003-06-03即再无发病报告；当年7月后，除2003-12～2004-01广州爆发4例轻型病例和实验室感染病例外，近10年未见发病。此种流行规律和模式及其临床特征变化，在人类传染病史上尚无先例。
图1 广东省2002-11～2003-02SARS发病时间和地区分布[5]
图2 广东省SARS流行早期的地区分布[5] 更耐人寻味的是，SARS在广东省流行早中期的地区分布特点，《Science》杂志对此作了专门叙述：自2002-11-16第1例至2003-03-10东莞出现的指示病例期间（即中国内地3个流行阶段中的早期至晚期之初），广东省的病例均发生在广州西面和南面的深圳市，其余地区均无病例（图1，2）；对于河源的发病，论文特别加以说明：其指示病例在深圳受染，当地无患者[5]。此种畸形地区分布发人深思：因为广州东面和北面城市在社会与自然环境等方面与西面和南面无明显差别。该文作者当时做如下解释：由于20世纪70年代初，珠江流域经济发展，居民饮食习惯改变，开始引进外来动物食品[5]。这似有一定道理，但却不能说明以下问题：①吃果子狸等习惯已数十年，但为何2002年才发生流行；②此习惯在广州周边均如此，为何流行早中期仅局限于广州的西面和南面；③能分离出SARS CoV的果子狸（图2）仅在广州和深圳两市的野生动物市场，而周边农村饲养场和其他省区均无[6-9]。因此，反映此种奇怪分布（外在表现）很可能的深层次原因（内部本质）是果子狸的受染和（或）受染的果子狸输入，即传染来源引入动物界和（或）人群是非自然的，简言之是人为的。此与我们之前指出的SARS CoV“逆向进化”过程相吻合[1]。 2、2003～2004年广州爆发流行的SARS临床特点及随后实验室感染与2002～2003年流行均截然不同 如上所述，2002～2003年SARS的流行分别在各国于2003年6~7月嘎然而止，但2003年底至次年初在广州爆发。4名病例相互无接触史呈散发状态，但其中3例在病前一个潜伏期内均有果子狸暴露史，1例病前有鼠暴露史[7]。令人惊异的是，该4名病例病情轻，均痊愈出院，发病到出院时间为22d左右，出院后预后好，且257名接触者（其中密切接触者113人）无一发病。Song等[2]指出，这次广州爆发病例分离出的SARS CoV，除了系统发生树和2002～2003年流行的有一定区别外，其ORF1a基因nt.6295突变，导致ORF1ansp3的CDS（coding sequence），即SUD（SARS-CoV unique domain）出现了一个终止密码子，而后者可能参与调节病毒复制或抵抗受感染宿主的免疫反应。可见，此变异和病情轻，无续发有关。由此，Song等推断这次爆发是一次独立的（进化）事件。但我们不完全同意此观点。诚然爆发病情轻无续发与ORF1a基因nt.6295突变有关，而其并非孤立事件。这是SARS CoV进入人群后发生的一系列“逆向进化”过程之延续[1]，故尚不能确定其为一次独立的（进化）事件，甚至很可能是全球SARS流行的收尾。在流行病学上，分析流行或爆发原因或机制时很重视佐证，其作用犹如司法案件证据链中重要甚至关键环节。2004-03-25至4月末，我国突然发生一起实验室感染事件，在北京和安徽共确诊9例患者，死亡1例。后来也有续发和超级传播者：护理首例患者的一位护士传播5例（图3）[10-11]。可见其传播力强，流行强度大，病情危重，病死率（1/9）高。其流行病学特征和临床表现与同年1月广州爆发的SARS明显有别，却与2002～2003年的流行非常一致。从SARS流行过程看，这起实验室感染既非2002～2003年SARS流行之延续，也与之前3月发生的广州SARS爆发无关，应是独立的，因暴露于含SARS CoV之实验材料感染所致爆发。更有甚者，其分离的病毒和贮存于实验室内2003年上半年流行毒株的特性相同。可见，2003年底至2004年初人和狸群SARS CoV基因已“逆向进化”，所致病例症状轻，传播力弱，较2002～2003年已有明显区别[1]；而这次实验室感染病例的流行病学与临床特点及其病毒特性却仍与2002～2003年相同，其惟一的原因是：致实验室爆发的SARS CoV贮存于实验室，未经人群传播中“逆向进化”。这又从另一方面证实，SARS CoV为非自然（基因改造）产生而进入人群后存在“逆向进化”。故这次实验室感染偶发事件不仅为解释全球SARS流行的整个过程，而且也为SARS CoV“逆向进化”提供了有力的佐证。
图3 2004-03～04我国北京地区SARS实验室感染病例时间分布和传播关系[11] 3、作为特定传染源（传播媒介动物）——受染果子狸分布非常奇特 传染病的分布为病原体及其进化、三环节和二因素相互作用所致。我们前面已述SARS整个流行过程分布异常情况、最早发病的地区广东分布异常情况、传播力和临床病情两极化演变异常情况以及实验室爆发佐证情况，现讨论三环节中第一、二环节即作为传染源和（或）传播媒介的动物分布异常情况。自2003-05在果子狸等动物中分离到SARS CoV之后[12]，起初很多学者相信果子狸是SARS的传染源（source of infection），甚至贮存宿主（reservoir），可能为整个流行的动物起源；继后许多事实又将其否定。这些研究者长期致力于在中国内地、中国香港和东南亚甚至其他洲的蝙蝠中寻找SARS CoV的起源和贮存宿主。然而，国内传染源被严格定义为：携带并能将病原体排出体外使易感者受染的人和动物。因此，受染的果子狸符合此定义。但实质上，从整个流行过程和果子狸分布来看，其和其他人兽共患病作为传染源的动物不同。果子狸仅在非常特定的状态，即市场饲养中且某一时段内才具传染源之作用。故为区别，我们暂称果子狸为SARS“特定传染源（peculiar source of infection）”。当然，若将果子狸作为SARS CoV传播媒介动物，应该是毫无疑问的，但其绝不是贮存宿主。在此，为定位果子狸在SARS流行中的作用，我们特别指出，对传染病流行病学理论的表述，在我国和西方有许多不同之处。如西方将传染源和贮存宿主混用，认为两者作用相同、定义一致，且更常用“reservoir”表述传染源，而我国将这两个名词做了明确区别，即贮存宿主为疫区内能世代保存该传染病病原体并维持传播与流行的动物和人。按此说来，贮存宿主为传染源，而传染源并非定为贮存宿主。因此，我国传染病和流行病学理论优于西方。事实上，我国能在解放后10多年时间内，取得防控甚至基本消除五大寄生虫病等流行广泛、危害极甚的重要传染病，上述理论的指导起到了关键作用。 国内外研究者对如此重要的传播环节进行了大量细致的调查研究工作，同时对我国内地携带SARS CoV和受染果子狸的分布亦做过许多研究，其中两次研究结果发表在国际杂志上[9，13-14]。两次的研究结果比较一致，并发现非常奇特的状态，即果子狸均集中于深圳和广州的活动物市场（live-animal market）或野生动物市场，且主要在广州新源动物（Xinyuan animal market）市场。Kan等[13]2004-01在新源市场内，从4个商贸区18个摊位随机抽取91只果子狸（Paguma larvata）、15只貉（Nyctereutes procyonoides）以及24份外环境标本，并于同年1～9月在国内和广东牲畜贸易大于80%的其他省份且供应新源动物市场的农场收集标本，一般每省两个，共计25个农场1107只果子狸。结果令人惊异，新源市场91只果子狸、15只貉SARS CoV均阳性；24份外环境标本中22份阳性；而其他省份1107个标本均阴性，地区分布结果竟如此截然不同。在论文报道中，也能找到此结论正确性的有力佐证。Kan等[13]发现一个农场主送至新源市场的17只果子狸，SARS CoV均阳性，而其位于河南省农场所有的果子狸（169只）均阴性。因而，学者们均认为，动物市场尤其是新源市场是SARS传染来源，而非果子狸饲养农场，即便是广东省内离广州很近的饲养场亦是如此。 遗憾的是，研究者再未进行深层次的思考：①为何和其他人兽共患病不同，动物传染源不是出于荒地、山林和农田等自然疫源地？②受染果子狸的来源均为动物市场，却非长期且群居的饲养农场？（有人指出这是因市场动物种类多且笼内密度高，但深思之，此理由难以完全解释。）③为何发现受染果子狸的动物市场仅为两个（深圳和广州新源市场）？④为何动物市场受染果子狸仅在2002～2004年发现？⑤为何深圳和广州两个动物市场的位置和上述第1点中流行早中期病例均在广州西面和南面的分布十分吻合（图2）？⑥此类动物市场是否仅深圳和广州有？仅中国大陆有？ 可见，如此多的“特殊”、“为何”、“是否”等，应该考虑到公众和学者均不会也不想但现实又不得不面对的问题：SARS CoV与既往新发传染病尤其是人兽共患病有着异乎寻常的不同之处，即SARS CoV非自然地引入。在此值得提一事实，Xu等[6]进行流行病学研究时，发现我国广西的指示病例是位野生动物贸易商的司机，而这位贸易商将我国广西等其他省份甚至越南的野生动物供应到我国广东动物市场。由此可见，广东动物市场来往的渠道十分杂乱，甚至可以直通国外，是否可以推测这为“SARS CoV非自然地引入”提供了可乘之机。 综上所述，我们归结或强调两点：①我们通过比较人类传染病流行病学和临床的自然史，从3方面分析了SARS流行病学和临床特征的明显反常，为SARS CoV非自然（基因改造）起源之说提供了科学依据。有关SARS CoV基因突变与分子进化之逆向进化和其非自然（基因改造）起源的详细内容将另文发表。②SARS CoV非自然（基因改造）起源实际上意味着人类已进入经“新型人工病毒”致全球性流行的时代，故应群起应对，切勿掉以轻心。
