企业复工返岗人员登记表
填报单位：
填报人：
填报日期： 2020 年 2 月 10 日
序号
姓名
年龄
身份证号
户籍所在地
现居
住地
现居住天数
假期外出省市名称
返回
时间
是否湖北籍返岗 工作人员
是否与湖北籍人员有接触史
体温
返程所乘车次（含飞机班次、火车车次、公共交通等）
是/否
湖北籍工作人员是否隔离
是/否
隔离
天数
1:
撒哈拉
35:
***********
非洲
草原
5年
无
无
无
无
无
无
36.5
无
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
1/3
个人健康信息承诺书
姓 名
身份证号
性 别
手机号码
承 诺 内 容
2.本人没有与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
3.本人过去14天没有与来自疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）人员有密切接触；
4.本人过去14天没有去过疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）；
5.本人没有被集中隔离进行医学观察或隔离后已解除医学观察；
6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、腹泻、胸闷等症状。
本人对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
2020年 月 日
2/3
复工人员健康申报表
姓 名
性 别
年 龄
身份证号
手机号码
出 发 地
省 市 （区） 乡镇（街道） 村
交通方式
汽车□ 火车□
飞机□ 自驾□
车次班次/航班号/
中转地/
座位号
是□
否□
过去14天是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例密切接触
是□
否□
过去14天是否与来自疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）人员有密切接触
是□
否□
过去14天是否去过疫情重点地区（湖北、浙江温州、广东等地）
是□
否□
是否被隔离进行医学观察过
是□
否□
是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻、胸闷等症状
是□
否□
本人对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
2020年 月 日
3/3
