我国现代社会保障制度的形成比西方国家晚了将近50年（城镇职工基本养老保险于1991年实施，《社会保险法》于2010年出台），发展水平也远远落后于西方国家。制度设计发端于国有企业改革的现实需要，各项具体制度的建立和发展并非同步，在制度建立之初就缺乏顶层设计。目前与西方国家类似，也面临着人口老龄化、财政潜在负担重等难题。因此，现阶段提出顶层设计的命题，既是给已建立制度“补课”，又是为制度持续发展“充电”。
众所周知，欧美发达国家已经具备较为完善的社会保障体系，基本都实现了社保制度的全覆盖。然而这些国家社会保障的顶层设计也不是一次完成的，全覆盖也不是在制度建立之初就实现的，大多数国家城镇和农民的社会保障制度都不是同时建立的。
同时各国实现全覆盖的方式也不相同，欧洲大陆国家主要是通过碎片化方式实现全覆盖的，即不同群体各自建立起不同的制度，不同的制度之间存在较大的待遇差距，个别群体甚至还保留较为明显的特权。美国则实行的是“大一统”制度，不存在职业和行业间的差别，全国一个制度，全民一个门槛。
当较为系统完备的社会保障制度建立以后，与之相配套的体制机制也有一个随着经济社会变革不断调整的过程。1979年至今，为了应对经济发展速度的减缓，社会保障支出给财政带来的巨大压力以及人口老龄化等问题，西方福利国家纷纷通过提高工人和雇主的缴费比例，调整社会保险基金运行模式等手段，削减社会保障支出。同时很多国家也将调整社会保障政策与财税政策等宏观调控手段相配合，作为调节国民经济运行和稳定政府统治的工具。
反观发达国家的经验教训，我们可以得出如下启示。
社会保障制度的建立是一个不断建立和完善的过程。国外的社会保障并不是一次设计建成的，其建立有赖于工业革命后经济快速发展的丰厚积累，同时是为了应对工业化、城镇化发展过程中的失业、失地等社会问题以及经济危机等资本主义国家的周期性经济问题而应运而生的，其保障方式、保障范围和保障水平有一个逐渐提高和完善的过程，当经济社会环境发生变化的时候，制度设计之初的高福利模式会对经济社会发展带来掣肘，因此必须适时的对制度做出调整。
社会保障的发展一定要与经济社会发展水平相适应。社会保障制度不是孤立的制度设计，必须与经济、政治、社会和文化的发展相适应，应该放在一个国家治理的整体战略规划中系统考虑，与财政能力、收入分配、就业政策、人口政策等国家治理的子系统协同发展。
为了避免“二次变革”甚至多次调整，未雨绸缪，提前规划是非常有必要的。一起步就建立一个统一制度，是一个最理想的境界。即使最初没有一个相对统一的制度，为了更好地应对发展过程中各种因素的变化，使制度更为稳健的发展，应该在对各种因素科学预测的基础上，提前做好社会保障的规划和设计。
制度广覆盖与碎片化和定位不准并存。其一，社会保障制度的定位。一般来说非缴费型的社会救助是整个社会保障制度的基础性制度安排，旨在免除国民生存危机，保障国民的起码生活，避免困难群体陷入绝境；缴费型的各项社会保险构成整个社会保障体系的主体，旨在解除劳动者的后顾之忧，增进劳工福利，同时促进劳动关系的和谐、稳定；而普惠性的社会福利系统则是满足国民特定生活需求，并实现全体国民参与分享国家发展成果的基本途径。这也就决定了社会救助、社会保险、社会福利从低到高的保障层次。
而我国的社会保障制度尚不能很好实现这种定位。如新农保、城居保等社会保险低于最低生活保障标准；社会福利仍是以扶老、助残、救孤为重点的补缺式福利，急需向普惠式福利制度发展。
其二，社会保障制度的覆盖水平。社会保险子系统：三项基本养老保险已经覆盖了除机关事业单位外的全部人群；三项基本医疗保险涵盖了全部人群；失业、工伤和生育保险均未涵盖一般的机关事业单位；且工伤保险未涵盖社会团体、志愿者、农村乡镇企业职工、农村干部、被中介组织雇佣劳动者等人群；生育保险尚未覆盖城镇无业居民和农村居民。五险保障对象不尽相同，影响一票征收和统一管理。社会救助子系统：城乡最低生活保障，城乡医疗救助基本实现了对城乡困难群众的全覆盖。城乡最低生活保障的确认标准存在一定交叉，给重复领取待遇埋下隐患。社会福利子系统：只针对特殊群体，不符合普惠的标准。
其三，社会保障制度的衔接关系。从历史发展看，制度建立前未缴费参保的人群，同样有享受保障的权利和诉求，如老工伤、五七工、家属工等。从险种接续看，三类基本养老保险、三类基本医疗保险险种之间的缴费标准、基金模式、待遇领取条件、发放标准均不相同，给险种间接续带来困难，从而影响制度覆盖面。现行制度建立前，建立老农保、被征地农民养老保险，甚至个别已经建立农民工养老保险的地区，参保人的参保关系如不能有效转换，则会影响其参保权益，进而影响制度的覆盖面。从地域接续看，同一险种地域之间缴费标准、待遇领取条件、发放标准也不相同，尽管有转移接续办法，但是执行效果不佳。从三个子系统之间的衔接看，医疗救助和医疗保险衔接不畅，老人福利缺乏与养老保险的衔接。从而能够得出这样的结论：一是作为社会保障制度主体的基本养老、基本医疗保险制度基本上已经实现了城乡全覆盖。二是制度“碎片化”危害明显。地方出于区域保护主义、提高招商引资力度、片面拉动经济增长等动机出台某些政策，侵犯参保人及流动就业等特殊人群的利益；待遇差异较大不利于社会公正、稳定，不同地区、不同群体、城乡间保障水平“攀高拉齐”的倾向不利于控制财政风险；转移接续困难不利于劳动力流动及人力资源的合理配置，同时也不利于参保覆盖面的扩大；制度差异、资金分割给提高统筹级次带来很大难度，从而导致投资策略的升级和优化难以实现，不利于提高资金使用效率；制度分散强化了部门的分散管理和经办，增加了制度运行成本及衔接整合的难度。三是制度之间衔接机制不畅。现行的《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》运行不畅。医疗救助与基本医疗保险分属民政、人力资源与社会保障、卫生部门管理，由于部门间协作机制不健全、信息系统不连接，给医疗救助参保参合带来一定障碍。城乡低保的保障范围存在交叉，管理体制彼此割裂，重复领取城乡低保的监控机制未建立。四是某些制度定位不够准确。如新农合、城居保、被征地农民养老保险等社会保险待遇水平低于最低生活保障水平，不符合社会救助和社会保险制度的基本定位。社会福利仍是以扶老、助残、救孤为重点的补缺式福利，与普惠式福利还有很大差距。
高保障需求与保障水平不均衡并存。一是保障水平总体上与经济发展水平不相适应。经过多年的不断推进，特别是“十一五”以来的发展，我国的社会保障水平已经有了很大提高，但与发达国家当期水平相比，还相距较远。二是基金的高缴费率与低替代率并存。以养老保险为例，我国基本养老保险的平均缴费率在28%左右，属于世界较高的水平，而平均替代率大约为40%，低于国际55%的最低标准。三是保险基金总体大量结余与结构性保障不力并存。如，基本养老保险累积结余15000亿元，医疗保险、失业保险等都有结余。四是城镇化、老龄化进程加快压力与个人账户空账运行并存。
改革诸领域相互牵制与彼此分散并存。一是社会保障与财税体制协同不力。主要体现在：社会保障制度设计之初对财务风险评估不足，造成个人账户空账运行等问题，给财政带来潜在压力；分税制带来的各级政府财权事权不匹配，对社会保障承担的财政责任不明晰，都对财政的社会保障投入带来不利影响；社会保障预算制度不健全，人大、政府对社会保障收支的监督不力。二是社会保障与收入分配协同不力。主要体现在：居民收入增长落后于经济增长，我国居民收入占GDP的比重在45%左右，与工业化国家55%~60%的格局相距甚远；居民收入差距扩大，2008年城乡居民收入绝对差距首次突破万元。“十一五”期末，城乡居民收入差距达到3.23倍；地区间居民收入、不同行业间收入和居民内部收入差距也在持续扩大；再分配机制不健全。财政用于民生投入偏低、中小企业税负较重等。因此给社保费的筹集带来障碍，同时社保也存在一定程度上的“劫贫济富”，二次分配不公。三是社会保障与人口政策协同不力。社会保障对人口老龄化、独生子女家庭增多等问题应对不足。四是社会保障与劳动就业制度协同不力。主要体现在：市场体系机制不健全导致劳动力资源配置效率不高，市场机制作用的人群和领域受限，劳动合同形式主义成分较大，存在订立不公平合同、欺诈性合同与违反合同等问题；政府促进就业的制度不健全政策不配套运作效率不高，促进就业的配套政策滞后和不完善；失地失业农民再就业政策出台滞后、不完善、遗留问题多；政府投入社会保障和就业的财力人力不足，虽然财政用于社会保障和就业的经费逐年增加但仍然不足，地方财政负担较重。五是社会保障与医疗体制改革协同不力。主要体现在：公立医院“管办分离”，费用支付机制改革、药品生产流通体制改革等医改重要环节的推进不到位，都为基本医疗保险政策执行不到位，医疗费用虚高，套取医疗保险基金等现象提供了“温床”。
总体上看，我国社会保障制度设计的科学性不足，制度自身定位并不明确，部分社会保障项目未按照普惠标准，导致覆盖水平有限。由于社会保障制度形成的历史原因，同类社会保障项目制度设计之初并未考虑有序衔接，再加上社会保障政策执行过程中，国家并未给出具体的统一要求，各地根据本地区实际情况采用不同的具体措施，造成制度“碎片化”现象。具体为：一是造成社会保障制度之间的衔接机制不畅，主要在于按缴费工资的12%转移统筹基金，地方利益不易平衡。二是针对跨险种转移接续的具体操作办法尚不明确，缺乏有效的缴费年限和待遇的折算、资金的清算计算办法。三是部分社会保障项目多部门管理，信息之间不对称，缺乏有效的协作机制。四是现有的高保障需求与当前的经济发展水平未实现有效匹配。五是社会保障制度改革多数情形下，局限于本单位、本部门，缺乏与其他相关领域改革同步实施，造成治标不治本，又引起一系列新的问题。
社会保障制度顶层设计涉及内部制度的重构和与外部制度之间的协同两方面内容。具体而言，为推动社会保障制度顶层设计改革，一方面需加强社会保障制度自身的顶层设计，另一方面也需要强化社会保障制度与外部制度的协同。只有二者同时着手，才可能建立起比较科学完备的社会保障制度顶层设计。
社会保障制度自身的顶层设计。借鉴专家学者观点、国外经验以及调研结果，提出社会保障制度自身顶层设计的整体思路和战略部署。从长期看，可按照“三步走”战略，以公平、普惠、和谐、可持续为基本原则，构建全国统一的社会保障制度。为了实现社会保障制度自身顶层设计的战略目标，从短期看，重点做好以下几方面工作：一是逐步提高各险种的统筹级次。二是着力解决基本养老保险、基本医疗保险跨地区、跨险种转移接续的问题。三是切实采取措施实现老农保、被征地农民养老保险、进城务工人员养老保险等险种与法定险种的整合。四是推进城乡居民基本养老、基本医疗保险的整合。五是明确并完善医疗救助与基本医疗保险衔接办法。六是积极探索农民意外伤害保障机制，积极探索农民、非正规就业者和城镇居民生育保障机制。
社会保障制度与外部制度之间的协同。社会保障不是孤立的制度安排，它在实践中既直接影响着其他相关制度，也深受其他相关制度的直接影响。
因此，制度建设中注重与其他制度的配合，实现良性互动，是社会保障制度获得健康、持续发展的重要条件。
一是实现社会保障与财税体制的配合协调。国外实践侧重于完善社会保障基金预算，并加强基金监管。如英国、加拿大等政府承担型的社会保险模式中各项社会保险收支纳入政府总预算内管理，全面反映收支状况。征收的社会保险税（费）成为国家财政收入的一部分，完全纳入政府总预算，所有社会保险资金均从国家财政收入中来，并由国家全力承担。法国实行收支两条线管理，由议会做出重大决定，比如审核年度预算、批准调整费率及建立新的补充基金会等；政府确定各项费率和补贴金额，并监督社会保险基金的管理。当前，我国应该以预算为抓手，以监管为手段，明确财政与社保双方的责任和义务，既要建立财政的稳定投入机制，又注重社保的理性健康运行。
二是实现社会保障与收入分配的配合协调。虽然不同国家采取不同的社会保障制度模式，但究其本质，都注重发挥社会保障对收入分配的作用。如：美国实行减税政策降低贫富差距；德国通过调整工资措施规避通胀；瑞典作为高水平社会保障国家的代表，收入初次分配由市场实现，再次分配强调社会保障和社会整体福利，同时注重促进就业。对我国而言，应着力于建立合理的税收体系，建立工资与物价挂钩的机制、通过社会保障调节二次分配。
三是社会保障与人口政策的配合协调。社会保障的替代率决定其政策的可持续性和效益性，主要通过一个国家的人口政策加以调节。国外主要通过以下方式缓解老龄化给社会保障带来的压力：政府制定相应法规、方针和政策，着力解决人口老龄化问题；积极引导社会力量共同参与老年事业；改革与完善老年社会保障制度；适度延长退休年龄。这些政策可为我国提供借鉴。
四是社会保障与劳动就业的配合协调。社会保障的目的之一在于推动社会就业秩序有序，提高就业者的劳动保障和就业权益，增强就业者的劳动技能。这些在国外实践中均得到验证，很多国家都着力提高劳动者职业技能素质和就业能力，强化就业援助和组织引导，着力促进重点人群就业，注重劳动者权益保护，着力构建更加和谐的劳动关系，加强就业服务能力建设，着力提高就业公共服务水平。针对我国的现实情况，当前应加大财政投入力度，完善农民工、灵活就业人员的职业培训体系；完善失地农民再就业政策；强化工会作用，保障农民工权益。
五是社会保障与医疗体制的配合协调。目前主要发达国家的医疗体制各有特色，如：英国的全民福利型医疗体制；美国完全市场化的医疗体制模式；德国福利性联合市场化；日本、加拿大、瑞典、法国实行的医疗服务社会化，医疗费用国家化等。各种模式虽差别较大，但都较为有效地实现了保障健康与医疗费用保持在可接受范围。
针对我国的实际，实现社会保障与医疗体制的配合协调，要继续推进医院的管办分离、建立公立医院与私营医院的公平竞争机制，建立科学的首诊制和转诊制、探索科学的医疗费用支付机制；加大对农村医疗卫生机构的财政投入力度，推进基层医疗卫生机构的整合；加强对医疗卫生机构的监管力度。
