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内容提要：由于制度结构的差异性和行政管理的地方性，中国基本医疗保障体系呈现碎片化，致使医保的游戏规则在不同地区、不同身份的人群之间存在着复杂的差别，导致严重的制度失调和运转不良。医保碎片化，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来深远的负面影响。医保体系中的诸多老大难问题，例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户的使用及其存废、医保基金累计结余的最优规模及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转移接续（即可携带性）等，均为医保碎片化所累而迟迟难以解决。零碎的制度微调已经无济于事，中国医保亟需系统性的改革。从社会医疗保险向全民公费医疗转型，是最合意的方向。在转型期，实行介于社会医疗保险和全民公费医疗之间的准全民公费医疗（或称“全民健康保险”），是一条可行的医保改革路径。
关键词：基本医疗保障体系、医保碎片化、全民公费医疗、社会医疗保险
在当今中国，一个覆盖全民的基本医疗保障体系起来已经建立起来。基本医疗保障体系的建立是中国新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）的成就之一。2009年4月6日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）公布，正式拉开了“新医改”的序幕。在“十二·五”期间，“新医改”在需求侧取得了实质性进展。以城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）这三大社会医疗保险为支柱的基本医疗保障体系建立起来。到2014年底为止，基本医疗保障体系覆盖了13.3亿人口，占中国总人口的97.5%。再加上商业健康保险以及公费医疗所覆盖的人口，医疗保障体系全民覆盖（简称“全民医保”）的目标已经达成。
全民医保的达成无疑是一个伟大的社会政策成就，但中国医保体系与运转良好的目标还有很长的距离。尤为显著的是，中国医保体系在组织和制度上存在着碎片化问题，导致了严重的制度失调和运转不良，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来深远的负面影响。医保体系本身存在的诸多老大难问题，例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户的使用及其存废、医保基金累计结余的最优规模及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转移接续（即可携带性）、参保者异地就医等，均为医保碎片化所累而迟迟难以解决。除此之外，既有文献很少注意的是，医保碎片化也是医保支付制度改革的重要障碍之一。通过医保支付制度改革重建医疗机构的激励机制，即形成公共契约模式，是医疗供给侧改革的最重要制度性前提之一，实为中国新医改的重中之重。但在现实中，作为医疗服务的第三方购买者，医保碎片化一方面必然造成新医保支付手段的探索呈现五花八门的地方差异性，从而无法对医疗服务提供者的行为形成清晰的新激励机制，另一方面过于分散化的医保机构也无法形成强大的购买合力，对某些具有区域强势（甚至垄断）地位的医院（尤其是大型公立医院）难以形成有效的控费制约机制，从而间接导致公立医院的法人化改革缺乏推动力。
对于医保碎片化的肇因、表现和诸多不利影响，社会政策研究界的研究成果繁多，决策层也心知肚明。然而，直面碎片化危局，既有文献给出的政策建议以及为政府所采纳的改革方案，均属于就事论事、零零碎碎、适应反应性的制度微调。零碎性的制度调整缺乏方向性和连贯性，不仅不能为去碎片化带来持续性的渐进式改善，反而会导致路径依赖，即过渡性的制度安排为改革框定了路径，设置了限制。路径依赖一方面导致了医保碎片化的自我强化，另一方面也为医保去碎片化增添了新的障碍。
因此，各种就事论事、零零碎碎的制度微调已经无济于事，中国医疗保障体系亟需在组织和制度模式上进行系统性的改革。本文提出，从社会医疗保险向全民公费医疗转型，是中国基本医疗保障体系改革最合意的方向，能同时提升这一体系的公平和效率。就转型期而言，实行介于社会医疗保险和全民公费医疗之间的准全民公费医疗（或称“全民健康保险”），是一条可行的医保改革路径，也是一个理性的社会政策选择。
一、医保碎片化之源：制度设计的差异性和行政管理的地方性
中国基本医疗保障体系或社会医疗保险体系，是一个典型的渐进式制度建构与变革过程的产物。渐进式的制度建构和变革往往会产生制度不协调（institutional incoordination）的现象，即管治具体事务的诸多制度安排会相互掣肘。这个在转型国家各个社会经济领域普遍存在的问题，在中国基本医疗保障体系的形成和发展过程之中，有着突出的表现。三个社会医疗保险在不同的时期建立起来，目标定位于不同的人群，采用不同的制度和组织架构，应对当时背景下产生的不同问题。由于受特定历史背景和社会经济条件的限制，中国社会医疗保险体系自其建立之初就缺乏长远的考虑和规划，制度设计缺乏完整性，渐进式的制度微调又受到路径依赖所累，缺乏连续性，因而整个基本医疗保障体系“碎片化”，呈现出城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割之况。
医保碎片化的根源在于制度设计的差异性与行政管理的地方化这两个因素的叠加作用。这不仅表现为三个社会医疗保险的制度安排不同（参见表1），而且表现为每一个社会医疗保险在不同统筹地区的制度安排也有所不同。具体来说，表1中每一行所展示的制度安排都存在着复杂的地方差异性，而地方差异性叠加起来对整个医保体系的运作带来了难以估量且难以矫正的不良影响。
第一，基本医疗保障体系的基本特征之一就是城乡分割，即城乡医保存在着较大的制度差异，而制度差异正是造成医保碎片化的主要原因，城乡分割则是医保碎片化的主要表现之一。
第二，即便三大社会医疗保险各自的性质归属在制度设计层面具有全国统一性，但在制度执行层面依然呈现出地方差异性。
在制度设计上，城镇职工医保是一种基于强制参保的社会医疗保险，所有存在雇佣关系的组织，无论是企业、民办非营利性组织还是公立组织（即事业单位），都必须为其职工投保。城镇居民医保和新农合都是基于自愿参保的社会医疗保险。这在全国都是一样的。可是，在制度执行上，城镇职工医保参保的强制性呈现出很大的地方差异性，很多地方的政府出于种种考虑，对于企业逃避社会保险（包括医疗保险）缴费的行为未加严厉惩罚。
第三，就目标定位而言，各地对流动人口（尤其是农民工）以及灵活就业人员的参保政策多有差异。尤其是针对农民工参加医疗保险的事宜，各地制定的政策，在筹资水平、给付结构、可携带性以及退休后待遇等诸多方面，差异性很大。
第四，就统筹层次而言，三个社会医疗保险均从区县级统筹起步，在近年来逐步提高，向（地级）市级甚至省级统筹迈进，但进展十分缓慢，且各地进展步调不一，险种之间也步调不一。
第五，就筹资而言，不同险种的游戏规则不一。城镇职工医保实行雇主与雇员联合缴费的制度，政府只是通过医保缴费额免缴所得税的税务优惠措施予以扶持，而城镇居民医保和新农合则是个人缴费与政府补贴相结合，相当于政府代替雇主承担了筹资责任。就个人缴费水平而言，城镇职工医保显著高于城镇居民医保和新农合，且职工参保未获直接的政府补贴，城乡居民参保则有政府补贴，且政府补贴水平越来越高，并早已超过了个人缴费水平，这显然存在着社会不公的问题。
无论哪一个保险，参保者人均筹资水平都有较大的地区差异。就城镇职工医保而言，筹资水平的地区差异不仅缘于不同地区平均薪酬水平的不同，而且也缘于不同地区医保缴费基数的游戏规则有所不同。就城镇居民医保和新农合而言，筹资水平的地区差异主要缘于各地个人缴费水平不一，而政府补贴水平也由于地方政府财政实力的不同而有所不同。
第六，医保缴费年限与城镇职工医保中退休者免缴费的规则有关。由于历史因素，城镇职工医保设定了退休者免缴费的游戏规则，但其缴费时间必须达到一定的年限。最低医保缴费年限由统筹地区的地方政府设定。由于统筹层次各地不一，医保缴费年限的设定亦呈现出复杂的地方差异性，不仅年限长短不一（从15年到35年不等），而且“缴费”本身的界定也有差异。由于中国的社会保障体系依然处在转型期，因此在城镇职工医保尚未设立之前职工的工龄，按照国家的统一规定，视为“视同缴费年限”，同参保者“实际缴费年限”一并计算，计入医保缴费年限，但许多地方又在此基础上设定了各自的“最低实际缴费年限”，以缓解年长参保者在本地实际缴费时间过短但又可在退休后免费享受医保对本地医保基金造成的给付压力。
第七，城镇职工医保的基金由两部分组成，即个人账户和统筹账户。个人账户使用的游戏规则存在着地方差异性，而个人账户与统筹账户的关系也存在着地方差异性。
第八，给付范围和给付水平都属于社会政策中“给付结构”（benefit structure）的范畴。就给付范围而言，三个社会医疗保险都从住院保障开始，逐步向其他医疗服务延伸，但三个保险不仅在门诊统筹上的游戏规则不一，而且地方差异性极大。此外，三个保险就覆盖范围都实行正面清单（positive list）制度，即建立了各自的医保报销目录。在很多地方，城镇职工医保和城镇居民医保实行同一组医保目录，而新农合则实施另一组目录。医保目录的设定及其更新程序也存在着地方差异性。
就给付水平而言，由于筹资水平不一，各地社会医疗保险给付水平的差异性很大。各地的三个社会医疗保险大都设定了起付线和封顶线，就两线之间的医疗费用设定了自付比例。一般而言，自付比例的地方差异性不大，但起付线和封顶线的地方差异性较大。
二、制度调整的路径依赖：医保碎片化的自我强化
应对各种各样的功能不调，中国基本医疗保障体系无时无地不在进行着制度调整，但所有的制度微调固然能在一段时间内、且在特定地方缓解当时所面对的特殊问题，但就整个体系而言，却强化了制度结构的差异性和行政管理的地方性，从而使医保碎片化愈来愈深化，形成积重难返之势。医保碎片化给基本医疗保障体系的运行带来了很多负面影响，现分述如下。
第一，并非所有地方的基本医疗保障体系都呈现城乡分割之势。有不少地方推动了城乡一体化，但这一进程非但没有弥合各地医保制度上的差异，反而因城乡一体化在各地的进展程度和整合方式不一，进一步加剧了医保碎片化所引致的地区分割、人群分割和管理分割之势。
中国幅员广阔，城乡一体化进度不一是必然的，但这本身无疑会导致各地医保体系差异性的扩大，有些地方城镇城乡一体化了，有些地方则没有，这种差异在很多省份就发生在不少相邻地级市之间。同时，医保城乡一体化的整合模式也有地方差异性：大多数地方将城镇居民医保和新农合合并为统一的城乡居民医疗保险，即“二险合一”，而城镇职工医保依然保持不变，由此在各地形成了医保的“一市两制”情况，即居民医保和职工医保并存；也有极少数地方（例如陕西省榆林市神木县）推动了“三险合一”，实施了某种意义上的全民医疗保险或准全民公费医疗制度。在神木县，城镇职工医保废止了，而在榆林市的其他县则依然维持着旧的格局，这导致一些全国性、全省份以及市级医保政策在神木县无法实施。
中国医保城乡一体化进度不一的格局，直到2016年才有所改变。2016年1月12日，国务院颁布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），提出了“六统一”要求，即统一覆盖范围，统一筹资政策，要统一保障待遇，统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。到2016年末，全国绝大多数省级行政区完成了居民基本医疗保险的城乡一体化，管理机构下属人社部门，只有陕西省归属于卫生与计划生育部门，而福建省则独树一帜，设立了新的专门机构医疗保障管理委员会，并将其日常工作机构医保办挂靠在财政厅之下。即便有了明确的“顶层设计”，无论管理机构归属于哪一个政府部门，“二险合一”的大功告成还需要一定的时间，这缘于在“六统一”上的去碎片化并不可能一蹴而就。
第二，由于制度执行情况千差万别，城镇职工医保在各地的强制性程度有很大差别，某些地方政府对于民营企业参保的强制执行力度不足，导致城镇职工医保未能实现应保尽保。依照法定制度，城镇职工医保的目标定位人群基本上是行政单位职工（其大多为公费医疗待遇享受者）之外的城镇就业者，可是，其在目标定位人群的覆盖面，尽管稳步攀升，但与强制参保所设定的全覆盖目标，还有一定的距离。到2014年底，城镇职工医保在其目标定位人群中的覆盖率仅为65.2%（参见图1）。强制性医保的强制力度不足，导致城镇职工医保出现了社会医疗保险本来不应出现的逆向选择问题，即医疗风险低的年轻雇员有不参保的内在激励，其雇主（尤其是民营企业）为了减轻人力成本负担也有尽量不为雇员参保的内在激励。
图1：城镇职工基本医疗保险的覆盖面，1994-2014年
资料来源：《中国统计年鉴》，2013年，第122、110、895-896页；2014年，第790页；2015年，第111、831页。
城镇居民医保和新农合是自愿性社会医疗保险。医疗保险只要是自愿的，所谓“逆向选择”的问题就如影随形，只不过商业健康保险中的逆向选择是双向的（即保险方倾向于选择健康状况好的参保者，这被称为“撇奶油”或“摘樱桃”，而参保方则集中于健康状况差的人群），而公共医疗保险（非营利性私人医疗保险和自愿性社会医疗保险）中的逆向选择则是单向的，即保险方并不对参保者进行选择，而参保方对于是否参保进行选择，最终导致健康状况较差的人更愿意选择参保，这种情况无论是在（譬如说）美国还是在智利都有发生。在中国也不例外，有实证研究表明，无论是在城镇居民医保，还是在新农合之中，都存在着逆向选择问题。
第三，流动人口医保政策的地方差异性，导致不同身份的人群在医疗保障上存在着分割。尤其是，农民工与普通职工之间在医疗保险上存在的身份沟壑，随着各地农民工医保政策的不断出台，不仅未能弥合，反而变得愈来愈纵横交错。
第四，统筹层次过低是医保行政管理高度地方化的一种体现，本身就是医保碎片化的制度根源之一。统筹层次过低引致各地筹资水平不等和给付结构差异，又为统筹层次的提高增加了难度，形成恶性循环。统筹层次过低，不仅会缩小医保风险分摊池，降低医保的横向公平性，阻碍医保可携带性（即医保关系跨地区转移接续），而且还会增加医保经办机构作为第三方购买者与医疗服务提供方开展医保支付制度改革的难度。
统筹层次过低的问题早就引起了政府的关注，提高统筹层次一直是各级政府努力的方向。2009 年7月，人力资源和社会保障部、财政部联合下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）文件就已明确提出了实现基本医疗保险地级市统筹的时间表，即“增强基本医疗保险基金共济和保障能力，提高基本医疗保险统筹层次，到2011年基本实现（职工医保、居民医保的）地级市统筹”，可是，这一目标不仅没有如期实现，而且直到2016年底也没有完全达成。
第五，筹资水平的地方差异性必然带来给付结构的地方差异性，而给付结构的地方差异性则为异地就医结算带来困难，即一方面参保者实际就医地的医疗机构以及医保经办机构相关工作人员必须对诸多异地医保给付政策有清晰的了解，另一方面医疗机构面对各地医保经办机构的异地结算要求也必然处于疲于奔命的境地。
第六，城镇职工医保退休者免缴费规则具有历史合理性，但不具有制度合理性。这一规则的实施不仅直接导致了医保缴费年限规则的高度碎片化，加重了医保可携带性的障碍，而且其本身还引致医保的老龄化危机。随着参保者人群的老龄化，承担缴费义务的在职职工与免除缴费义务的退休职工的比率（即“职退比”或“赡养比”）将逐年降低，而老龄参保者医疗费用支出将不断增长，这终将给城镇职工医保基金的可持续性造成冲击。
第七，医保基金的个人账户和统筹基金都引发了一系列难题。医保个人账户的设立有历史的原因，但其运行存在很多问题。关于个人账户的资金如何使用，各地有很大的差别，但其共同点是使用效率都很低，大量资金在个人账户中沉淀下来，不仅没有发挥医疗保障的作用，而且也无法保值增值。如何提高个人账户资金的使用效率，甚至是个人账户的存废，都是医保研究者多年来热议的话题。各地医保管理部门为了盘活个人账户，八仙过海各显其能，制定出难以尽数的新游戏规则，导致个人账户资金的使用范围呈现出五花八门的地方差异性，进一步加剧了医保碎片化。
与此同时，三大社会医疗保险基金中都有累计结余，而城镇职工医保和城镇居民医保基金累计结余的金额巨大。社会医疗保险基金的运营遵循“以收定支”的原则，医保行政管理部门一般来说不允许医保经办出现医保基金当期赤字，因此累计结余的存在是落实这一原则的自然结果。但除此之外，就城镇职工医保而言，其统筹账户的高额累计结余是退休者免缴费规则的一个结果。无论其具体原因为何，医疗保险基金出现累计结余显然是不经济的，因为医疗费用的涨幅（又称“医疗通货膨胀”）高于一般性通货膨胀是一个全球性的现象，中国绝不可能例外。面对医疗通货膨胀，医保基金中的累计结余实际上处于不断贬值的境地，这种结果对参保者来说是既没有效率也没有公平。
第八，给付结构的差异性是医保碎片化的重要表现之一，而其制度差异和地方差异对统筹层次的提高、城乡一体化、可携带性的强化以及医保支付制度改革，都造就了不小的障碍。
简言之，中国的基本医疗保障体系由三个目标定位不同、游戏规则不一的社会医疗保险组成，加之行政管理的地方化，导致整个体系陷入城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割的碎片化境地。碎片化妨碍了医保体系的正常运转，使之出现了一些长期以来经社会政策学界殚精竭虑且各级政府艰苦努力也难以克服的问题，如何民众医保待遇依身份与户籍而大有不同、城乡一体化步履维艰、统筹层次难以提高、个人账户与统筹基金累计结余的沉淀资金规模庞大、退休参保者免缴费规则引致城镇职工医保深陷老龄化之困、参保者异地就医即时结算困难重重、医保关系难以跨地区转移接续等。可以说，基本医疗保障体系的运转不良，已经成为中国社会保障事业发展的沉重包袱，对中国社会经济的协调发展造成了显而易见的负面影响。
三、中国医保体系的系统性改革：走向去碎片化
面对碎片化危局，医保改革面临两种制度选择。一种选择是在既有社会医疗保险的框架中进行制度微调，其突出特征是确保城镇职工医保制度框架的不可撼动性以及职工医保和居民医保两种制度体系的并存。这一医保改革思路，即体现在研究文献中汗牛充栋的论述阐发，也体现于现实世界中五花八门的政策调整。但很多年的实践业已证明，制度微调表面上能缓解碎片化的一时之困，但其结果只能是不断带来新的碎片化问题，不仅强化了既有的碎片化格局，而且使得医保改革陷入路径依赖的困局。
鉴于制度差异性是医保碎片化的根源，医保去碎片化的要害就在于筹资机制和给付结构的统一，方能打破城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割。因此，医保改革的另一种选择是超越既有的社会医疗保险框架，转向全民健康保险或准全民公费医疗，在基本医疗保障体系中面向所有参保者建立统一的制度。具体的改革路径非常简单，即中止城镇职工医保，推进三险合一，所有国民均以统一的居民身份参加全民健保，个人缴费水平一样，政府补贴水平一样，医保给付结构一样。这一改革思路，可以概括为五个字，即“职工变居民”。
“职工变居民”是实现医保体系一体化的唯一可行之路，而反过来，即“居民变职工”，在中国是完全不可行的。要推进筹资机制并轨，以税收筹资（即政府补贴）为主导的城镇居民医保和新农合向以缴费筹资为主导的城镇职工医保并轨，显然是不可行的。道理很简单：所有居民附属于职工参加医疗保险即便在理论上是可能的，在现实世界中（例如在德国、荷兰、捷克等）也是可行的，但在中国的实践中却是难以操作的，这将会极大地加重企业的负担；与之相比，所有职工变成居民，
则相对容易得多。因此，基本医疗保障体系改革与发展的可行之道，是转型为准全民公费医疗制度。新体系既可以命名为全民公费医疗，也可以命名为全民健康保险。
在新体系中，所有国民，都以同等的居民身份，成为参保者。参保者在居住地的社区服务中心登记缴费，以获取参保者身份。依照现行政策免予缴费的国民，尤其是医疗救助享受者，在登记的时候自然可免予缴费。沿袭城镇居民医保和新农合的筹资模式，政府可在转型之初设定每人年200元的参保费和1000元的政府补贴，参保缴费和政府补贴依人均国民生产总值指数化。参保者的医保待遇整齐划一，参照现行城镇职工医保的标准确定，标准的修订走向制度化。政府可以在中央一级组建全民健保总局，并在各省一级建立经办机构，负责代表参保者向医疗机构购买医药服务。无论在中央还是在各省，全民健保局工作人员均可由人社部和卫计委既有医保经办人员调配，基本上无需政府增加编制。医保经办的重中之重是厉行医保付费改革，采用各种团购型新付费机制，建构新的激励机制，让那些为百姓提供了高性价比医药服务的医疗机构获得更高份额的医保支付。
新体系中老百姓依然需要缴费参保，并非出于筹资的考虑，因为居民参保费水平很低，而是为了便利于医保支付随着人头走。百姓在居住地缴费参保，全民健保局即可获得百姓在各地分布的准确信息，由此便可测算各地各种疾病的发病率，从而为团购型医保支付（尤其是按病种付费，即按疾病诊断组付费）奠定基础。百姓在缴费年度之内搬迁，可在搬迁后居住地重新登记，便可轻易实现医保关系的转移接续。无论百姓居住地如何发生变化，全民健保局均可依据参保者的地域分布配置医保资金，即所谓“钱随着人头走”。
全民健康保险的建立意味着城镇职工医保的中止。自新体系建立之日起，所有单位都免除了6-10%的医保缴费，而所有职工也免除了2%的医保缴费。企业社保缴费的负担大为减轻，职工现金收入也有所增加。更为重要的是，现行碎片化基本医疗保障体系中存在的诸多老大难问题，随着新体系的建立，要么自动消解，要么不再成为难题。前文所述医保碎片化相关的问题，如统筹层次过低、城乡身份分割、个人账户不经济、财政给付不平等、医保关系转移接续、异地就医当地结算、缴费年限、医保基金结余等多年来纠缠不清的问题，在新体系中，全然消失了。在2016年新年伊始引发众议甚至社会愤怒的退休者医保缴费问题，亦可轻松处置，依照“老人老办法、新人新办法”的原则行事便可实现顺利转型。原城镇职工医保各地设定的最低缴费年限在新体系中得到承认，参保者满足条件便可继续享受免予缴费的待遇，只需在居住地登记便可继续享受医保待遇。各地城镇职工医保统筹基金的累计结余，足以弥补新旧体系过渡时期免缴费退休者所带来的筹资空额。随着免缴费者的离世，这个问题在一段时间之后自然消亡。
当然，全民公费医疗或全民健康保险体系的建立，还涉及到一些技术性的问题，限于篇幅和主题，本文无法详述。有关全民健康保险体系的建立，笔者曾经刊文进行了初步探讨，并将另文详加阐述。总之，中国医疗保障的改革与发展依然任重道远，组织和治理模式的创新依然有待不断的探索，但制度一体化是治理医保碎片化的不二选择。
（因篇幅限制，略去了全部注释。原文发表于《学海》2017年第1期。）
