欧文·雅洛姆(Irvin Yalom, 1931-)是美国当代著名精神病学家，当代美国存在心理治疗的代表人物之一。他于1980年发表的《存在心理治疗》一书被认为是对存在心理治疗的解释“最全面、最有理解力”的著作，是“具有先驱性意义的成就”，从而奠定了他在存在心理治疗领域的地位。在这部巨著中，他接受来自欧洲的存在主义哲学、美国人本主义心理学、弗洛伊德精神分析心理学以及罗洛·梅、弗兰克尔、皮尔斯等一批著名心理治疗学家的影响，依靠来自临床经验、实证研究以及哲学文献的丰富资料，通过深入地讨论死亡、自由、孤独和无意义这四项存在的“终极关怀”(ultimateconcern)，提出名为“存在精神动力学”的心理治疗理论，对发展存在心理治疗理论作出了卓越贡献。对其存在精神动力学理论进行分析，理解和掌握其理论与方法的精髓，有利于我国心理治疗事业借鉴和利用其中的合理成分，有益于我国心理治疗理论与实践的发展。
一、心理疾病的基本动力结构
雅洛姆将其存在心理治疗定义为一种动力取向的治疗。他继承弗洛伊德精神分析治疗思想，在弗洛伊德“驱力→焦虑→防御机制”这一动力结构基础上，提出“终极关怀的觉察→焦虑→防御机制”这一心理疾病的基本动力结构。雅洛姆提出的心理疾病动力结构继承精神分析理论关于心智功能的动力模式，即假定个体内心存在着相互冲突的不同力量，不论是适应性的或是具有精神病理的思想、情绪和行为，都是这些冲突力量所引发的焦虑产生的结果;而且，这些力量产生于不同的觉察层面，有些甚至完全出于潜意识之中。但是，在另一方面，雅洛姆从存在主义立场出发，认为引发焦虑的内部冲突力量不仅来自人类被压抑的本能冲动或者被内化的重要他人，更重要的是来自个体对存在的既定事实，即存在哲学中所谓“终极关怀”的觉察和恐惧。他提出人类的四个终极关怀，分别是死亡、自由、存在孤独和无意义。他认为，人类个体在面临这些生命事实中的任何一个时，都会形成内部的动力冲突，并因为觉察这些冲突而产生焦虑。个体为减轻或消除这些焦虑，将形成心理防御机制，但是这些防御机制可能会由于负担过重或者使用过度，造成适应能力的崩溃而导致更大的焦虑。这就迫使个体诉诸极端的方法来保护自己，引发防卫崩溃或失控，出现精神病理性思维、情绪和行为。
二、终极关怀与心理病理学
四项终极关怀——死亡、自由、存在孤独、无意义——构成雅洛姆存在精神动力学理论的主体，在个体心理结构的每一个层面都扮演非常重要的角色，并且与临床心理治疗密切相关。
1.死亡(death)
雅洛姆认为，死亡和生命相依相存，同时存在而非先后发生，它不断在生命表层之下骚动，对经验和行为具有巨大的影响。人类个体“了解死亡的不可避免，以及想要延续生命的渴望，这两者间的张力形成存在冲突的核心。”对于心理治疗来说，一方面，死亡是焦虑的原始来源，所以也是精神病理的基本来源。另一方面，觉察死亡是一种“边界处境”(boundary situation)，会使生活观发生彻底的改变，因此是治疗师可以利用的非常重要的治疗力量。人类对抗死亡的两种基本防卫分别是独特性(specialness)和终极拯救者(the ultimate rescuer)信念，前者是在潜意识中相信自己与众不同，可以免除自然规律的限制;后者是在潜意识中相信有一个全能的拯救者存在，会永远看护、热爱和保护自己免于死亡。
2.自由(freedom)
雅洛姆认为，从存在的角度看，自由意味着缺乏外在的结构。与日常经验相反，人类没有进入一个设计好的宇宙，个体要为自身世界和生活的设计、选择与行动负起完全的责任，我们是自己的创造者。我们面临无所依据的处境与我们对根据和结构的渴望之间的冲突是焦虑的另一个重要来源。他将由此产生的焦虑称作“无根”(groundlessness)焦虑。个体会通过无意识地以寻求结构、权威、崇高的计划、神奇的力量、某种比自己更大的事物等手段来避免使自己觉察到这种焦虑的存在，但是最有效的防卫是单纯地把现实看成经验中的现实，也就是事物的表相，从而避免承担对自己的生活的创造性责任。
3.存在孤独(existential isolation)
存在孤独与人际孤独和心理孤独不同，指的是个体自身与任何其他生命之间无法跨域的鸿沟，是一种更基本的孤独——人与世界的分离。个体了解自己的全然孤独，却又渴望接触、渴望保护、渴望成为更大整体的一部分，这两者之间所形成的张力就造成存在的冲突。对抗存在孤独的最主要力量是关系。但是如果个体被对孤独的恐惧和焦虑所控制，建立关系的过程中，就会把他人当作利用的工具，而这恰恰会导致关系的失败，进而引发更大的焦虑。
4.无意义(meaninglessness)
雅洛姆提出，在存在的立场看来，人类面临一种困境：一方面需要意义，如果活着却没有意义、目标、价值或理想，就会引发极大的痛苦，严重的会使人决定结束自己的生命。另一方面，根据存在自由的观念，人类自己构建了自身、自身存在的世界，以及自己在世界中的处境，因此世界和宇宙没有“意义”可言。这个存在的动力冲突，来自我们这个寻求意义的生物被抛进全然没有意义的宇宙所造成的困境。个体为逃避焦虑，会形成虚无主义、无所谓态度或者强迫性冲动等种类繁多的防御机制。
四、存在精神动力学的治疗目标与核心策略
1.治疗目标——移除成长的障碍
雅洛姆受精神分析社会文化学派以及人本主义心理学的影响，认为人生而具有自我实现的倾向，而人们的心理疾病实际上是阻挡人的自我实现的内部障碍所造成的结果，心理治疗的任务和目标就是要移除这些障碍。他引用卡伦·霍妮的话说，“如果移除了障碍，人自然就会发展为成熟的、充分实现自我的个体，就像一棵橡树籽成长为一棵橡树。”
雅洛姆进一步指出，这些“障碍”实际上就是个体在应对由觉察终极关怀而引发的焦虑时形成的防御机制。这些防御机制虽然保护个体免遭焦虑的侵扰和折磨，但是同时也对个体的心理和行为形成限制，使其生活在存在的“非本真的模式”(海德格尔语)中。在这种模式中，个体无法觉察自己是生活和世界的创造来源，以至于在其中逃避、堕落、麻痹，凭借不引人注目来逃避选择，从而限制了自身具有的成长潜力，丧失创造自己和生活的机会和能力。在雅洛姆看来，通过存在心理治疗，个体获得对死亡的洞见，学会很好地生活以便能够更好地死去;了解自己要承担责任、允诺改变、决定和行动;明白自己在关系中的角色;清醒地觉察自己参与生活的原则。在这一治疗过程中，个体在治疗师的帮助下，减轻焦虑并逐渐觉察并移除被过度使用的防御机制，从而释放自身所具有的成长性力量，获得健康的发展。
2.核心治疗策略——此时此地
存在主义心理治疗不是一种技术取向的治疗，雅洛姆尤其反对治疗技术上的宗派主义，认为有效的治疗是从几种不同的治疗取向中提炼出来的，他的存在精神动力学在方法上博采众长，不拘泥于某一种具体的方法，但是纵观其理论，贯穿各种治疗方法的核心治疗策略是注重利用“此时此地”(here-and-now)。
“此时此地”指的是“在治疗地(在办公室、在关系中、在你我之间的空间内)，且在治疗当时发生的事件。基本上这是一种非历史性的角度，不强调(但并不抹杀)病人的生活历史和事件的重要性。”雅洛姆提出利用此时此的两个理由：一是人际关系的重要性。他认为大多数寻求治疗的病人在人际关系上存在根本问题，很多情况下人们陷入绝望是因为他们不能与他人建立并维持持久和满意的关系。二是治疗可以看作一个微型社会，随着治疗的展开，病人的人际关系问题最终会表现在此时此地，渗透进入病人与治疗师的关系之中。雅洛姆指出，要利用此时此地，首先，治疗师必须增强其对此时此地信息的敏感度，发现治疗中的每一时刻所蕴藏的丰富信息，因为只有这样才能发现病人现实生活中的人际问题在治疗中相对应的此时此地的表现。接下来治疗的焦点就集中于处理此时此地的问题，即治疗师运用自身的感受和专业经验与技能，引导病人体验和分析、讨论其在日常生活经历中相对应的经验。这样，治疗师就可以由此深入病人的内心信念和价值系统的世界，以开放和深入的态度，通过共情、反馈、自我暴露、诠释等方法帮助病人从“忽略存在的状态”进入“注意存在的状态”(海德格尔)。在这种状态中，个体拥抱自己的可能性和极限，面对完全的自由与一无所有。虽然这样会触发焦虑，但是同时也碰触到自我的创造，从而帮助病人获得洞见或领悟，掌握改变自己的力量，在治疗师的帮助下实现自我成长。
3.存在精神动力学中的治疗师/病人关系
雅洛姆从存在哲学的立场出发，认为每个人，既包括治疗师也包括病人，都注定要体验生命的美好，也要体验其不可避免的黑暗，例如幻灭、衰老、疾病、孤独、丧失、无意义、痛苦的选择和死亡等等。因此，他将病人与治疗师看作旅途的伙伴，而将心理治疗看作治疗师与病人共同的旅程。
雅洛姆指出，“存在治疗不仅仅关注内容，而是更多关注过程，即病人和治疗师之间的关系。”认为这种作用主要体现在两个方面，一是阐明并促进病人的其他关系，即治疗师凭借帮助病人检视自己与治疗师的关系，而阐明并促进其过去与当前的关系。雅洛姆指出，病人几乎都会扭曲自己和治疗师关系的某些部分。有经验的治疗师根据对自己的了解，以及别人如何看待他的广泛经验，可以帮助病人区分扭曲和真实。二是作为真实的关系促进病人内心的变化。作为唯一真正了解病人的人，治疗师知道病人的秘密、不正当的想法、空虚、悲痛和热情，而仍然对其完全接纳，这对病人是极大的肯定。治疗师与病人的相会并建立深刻、有意义的关系，会增加病人面对存在处境时的自我力量，有利于推动治疗的进展。雅洛姆吸收马丁·布伯“我—你”关系思想的观点，认为在治疗过程中，为了实现治疗关系的治疗效果，治疗师应该以关爱的方式和病人建立关系，致力于获得真诚相会的时刻。为了做到这一点，首先，治疗师必须关心病人的成长，而不是自己的个人需要;其次，治疗师的关爱必须是无法破坏的，也不依赖病人对等的关爱。第三，治疗师必须没有预设立场地接近病人，把焦点放在分享病人的经验，像病人一样经验这个世界，而不急于作出诊断，也不对病人产生刻板印象。
雅洛姆的存在精神动力学理论将抽象的哲学命题和具有普遍性的生命主题与包括弗洛伊德精神分析在内的诸多心理治疗理论相结合，注重实用，创造了一个简洁明了的心理动力模型，对存在心理治疗理论的发展做出了贡献。对于存在的终极关怀的理论分析从新的维度对死亡、责任、孤独、生命意义、焦虑、内疚等做出解释，为理解这些一般性的人类问题提供了一个框架。他超越了人类面对存在关怀时通常采取的悲剧性态度，将其看做一种积极的力量而不是可怕的前景或处境，分析了其中的心理防御机制，探讨它们与精神病理学、心理治疗的关系，为心理治疗和咨询处理相关问题提供了极具价值的视角或思路。
雅洛姆存在精神动力学理论的缺陷主要反映在心理病理学探讨方面存在的决定论倾向。正如国外学者指出的那样，雅洛姆治疗理论的最大危险在于，他提出四个终极关怀是作为驱动性的自我关怀，用以替代弗洛伊德潜意识的、力比多冲动概念。这样一来，“死亡、责任、自由、孤独和无意义这些主题仅仅作为决定论的、超个人的幽灵被阐述，而存在心理治疗最重要的要义——对话、相遇、我—你关系被轻描淡写了。”另外，作为一种治疗理论，在治疗方法的阐述和总结上显得相对不足。
终极关怀具有超越民族和种族的普遍性，尽管其表现形式可能会因为不同民族或种族的文化和价值观差异而存在个体或群体之间的差异。雅洛姆从心理治疗角度对死亡、自由和责任、存在孤独、无意义等常见的生命主题的理论分析为我国从事心理咨询和治疗、心理健康教育工作者在实践中处理相关问题提供了可资借鉴的宝贵资源。
