高端私人定制心理顾问咨询服务登记表
（请仔细阅读会谈需知 请如实填写表格将对该资料进行保密！）
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冯一心
级别
首 席 专 家
预约的时间： 年 月 日
来
访
者
情
况
姓名
性别
年龄
婚姻状况
婚□ 否□
职业
学历
联系
心理咨询
有□ 无□
兴趣
出生
年 月 日
父母情感程度： 亲密（ ）较亲密（ ）一般（ ）不亲密（ ）
来访
原因
▂ ▂ ▂ 专 业 ！ ▂ ▂ ▂ 私 密 ！ ▂ ▂ ▂ 温 暖 ！ ▂ ▂ ▂
1、在咨询过程中，咨询师将严格保守来访者的隐私，咨询师在未获得来访者允许的情况下不可对咨询进行录音及录像。在案例研究或学术交流中，必须隐去来访者个人信息。如果来访者的行为对自己或者他人构成严重伤害，咨询师有权通知家属或相关部门，咨询师不承担任何责任。
★ 2、您可能认为心理咨询师很神秘，可以预见未来，并帮助您做出最好的选择，但这不是事实，咨询师也是普通人—就好像是一个教练，人生导师。主要是帮助您分析情感、行为背后的潜意识因素，进而发现心理困扰的根本原因，从而打开心结，来访者必须要全身心的配合和投入到整个咨询治疗过程，然后走出困境，使身心得到成长。
★ 3、首次心理疏导涉及资料收集，方案制定等，咨询师也希望您尽快的走出困扰，但毕竟“冰冻三尺非一日之寒”，解决它也是需要时间和耐心，所以大多数心理问题需要不止一次的疏导。一般而言，心理疏导是每周一次，每次一小时的频率。具体疗程需要来访者和咨询师共同商定。
4、一般情况下，心理咨询时长为60分钟/次，因咨询师需要搜集尽可能全面的资料，首次咨询时间可能在1—2个小时左右【注：按照时间收费】
5、咨询从来访者进入咨询室开始计时，直至咨询结束；【注：亲人及朋友介绍情况也是正常计时的】。
★ 6、收费标准：首席心理专家 600元小时；心理咨询按照时间收费，最低计时单位为60分钟。超过60分钟的部分—（不足15分钟的可以忽略不计；超过15分钟但不足45分钟的按照30分钟收费；超过45分钟按照1小时收费；依此类推）。
7、有些问题不是一两次咨询就可以解决的，推出以下优惠方案供选择，详情可咨询助理：
★ 优惠方案：按疗程付费：一个疗程为十小时，一次性付一个疗程即可享受8折优惠；
【聘请高级私人心理顾问】：人生顾问，幸福导师！为您的身心和家庭保驾护航，随时贴心的全方位服务，全家庭成员均可享受服务，按时间收取资费。如下：（以下咨询时间、方式、次数不限。）：
① （包半年）18000元/半年：一次充值18000元，享受半年的全方位全家免费身心跟踪咨询服务。
② （包全年）30000元/年：一次充值30000元，享受全年全方位全家免费身心跟踪咨询服务。
8、咨询过程中，来访者需要守时。如需改变或取消咨询，必须提前24小时电话联系专家助理，以便做出调整。
9、为了咨询过程不受干扰，请来访者与咨询师在咨询开始前，确认手机处于关机状态。谢谢您的配合。
10、咨询过程中咨询师和来访者不能建立咨询以外的任何关系。 ( 注：电话咨询：300—400元/次 ）
来访者确认阅读签字：
