理论依据——Psy525.cn
贝克（Beck）发展出来的认知治疗法的基本论点与理性行为治疗法有许多相似处。认知治疗法和理性行为治疗法都是主动的、指导的、有时间限制及有结构性的治疗法（Beck,Rush,Shaw & Emery,1979）。这是一种洞察治疗法，强调认知以及改变负面的思考与不适当的信念。贝克的方法的理论论点是，人们的感觉与行为取决于他们如何建构其经验。他的研究工作独立于艾里斯，但两者对于协助当事人了解与放弃自我挫败认知的目标是一样的。贝克与艾里斯曾交换过彼此的意见，贝克推崇艾里斯引进“人们的信念是可以理解的”的基本观念，以及甚至能说服怀疑者相信“认知因素是改变感受与行为的一条途径”；艾里斯则推崇贝克思想极为清晰，研究工作对于心理治疗有很大的贡献（Weishaar,1993）。艾里斯推崇贝克及其学生，对于功能不良的信念及如何改变这些信念使产生疗效，已进行了相当卓越的研究工作，并收集相当有价值的研究资料（personal communication,1994）。
贝克提出情绪困扰的认知模式，基本理论是：若要了解情绪困扰的本质，必须把焦点放在个人对于引发困扰的事件的反应或想法(DeRubeis & Beck,1988)。其目标在于改变当事人借助自动化的想法而形成其转发上的基模（schema），并开始推动改造基模的构想。（译制：有关基模一词及其相关研究，请参考拙译《社会心理学》一书，里面有精彩的分析探讨）。在做法上是鼓励当事人收集与评估支持其信念的证据。临床研究指出，认知治疗法可广泛地用于治疗各种心理异常，特别是抑郁与焦虑异常（Beck,1991）。并且认知治疗法也已成功地用于治疗恐惧症、心身症、饮食异常、愤怒、恐慌异常、滥用药物(Beck,Wright,Newman, & Liese,1993)；慢性疼痛(eck,1987)，以及危机处理(Dattilio & Freeman,1994)。
贝克是一位长年从事精神分析的治疗者，他对于当事人的自动化思考（指特殊的刺激会引发个人独特的想法，并因而导致情绪反应）很有兴趣。在他的精神分析研究中，他曾探讨抑郁的当事人是如何将其愤怒投射到梦境中的内容。他要求当事人去观察这些宛如反射作用而且很难“关掉”的想法。并且这些负面的想法即使与客观的证据矛盾，还是会固执地存在。
情绪困扰的人倾向于会犯“独有的逻辑错误”（characteristic logical errors），即以自我轻贱的方式来扭曲客观的现实。认知治疗法认为，心理问题的病因根源于普通的心理过程，诸如：有瑕疵的思考、根据不正确或不充分的信息就妄下不正确的推论，以及未能分清楚幻想与现实。以下是人们在处理讯息时常见的扭曲情形，这些已证实会导致错误的假定与观念（Beck et al, 1979; Beck & Weishaar,1995; Dattilio & Freeman,1992）：
■ 随意推论（arbitrary inference）指没有充足及相关的证据便任意下结论。这种扭曲现象包括“大难临头”或对于某个情境想到最糟的情况。各位现在可能认为自己尚不能被同事或当事人喜欢或尊重之前，就已经开始担任咨询员的工作，或认为当年为了取得学位而愚弄了教授们，现在他们一定已经看穿你了。
■选择性断章取义（selective abstraction） 指根据整个事件中的部分细节下结论，不顾整个背景的重要意义。这么做的假定是，重要的事件是指失败及跟剥夺有关的事件，身为一个咨询员，你也许会以自己的错误及弱点来评估自己的价值,而不是以自己的成功来评判自己。
■过分概括化(overgeneralization) 指将某意外事件的产生的不合理信念不恰当地应用在不相干的事件或情况中。例如，你曾咨询过一位青少年而碰到困难,于是你便下结论说你对青少年的咨询是不擅长的,你也可能下结论说你没有能力帮助任何人。
■扩大与贬低(magnification and minimization) 指过度强调或轻视某种事件或情况的重要性,例如,你可能假定,在咨询中即使是很小的错误都可能造成危机，甚至导致对方的心理伤害。
■个人化（personalization） 指一种将外在事件与自己发生关联的倾向，即使没有任何理由也要这样做。例如，如果当事人第二次治疗未到，你就认为是自己第一次咨询不力所致。
■乱贴标签（labeling and mislabeling） 指根据过去的不完美或过失来决定自己真正的身份认同。因此，如果你未能符合所有当事人的期望，你可能对自己说：”我是个完全没有价值的人，应该立刻把咨询执照撕掉。“
■极端化思考（polarized thinking） 指思考或解释时采用全或无（all-or-nothing）的方式，或用”不是……就是……“的方式极端地分类。这种二分法的思考把事情只分为”好或坏“，例如，你可能认为自己不是一个完美的人，那么就不是完美的咨询员；或你可能认为自己是个完美而且有能力的咨询员（指你能成功地咨询所有的当事人），而一旦你发现自己并非全能时，你就会把自己看成彻底的失败者（根本不容许自己犯任何错误）。
认知治疗者会教导当事人如何通过评估过程，去辨认扭曲与导致功能不良的认知，并通过双方的努力合作，使对方学会分辨自己的想法和现实之间的差距，进而了解认知对感觉、行为、甚至环境中的事件的影响力。咨询员会教导对方去认清、观察并监控自己的想法与假设，特别是那些负面的自动化思考。
当他们进行自我观察，了解到不切实际的负面思考如何影响自己之后，接着便会检视那些支持或反对自己认知的证据，使自动化思考与现实做比较。这个过程包括：与咨询员进行苏格拉底式的对话、做家庭作业、收集自己所作的假定的相关资料、活动记录，以及做各种不同的解释。最后他们会对自己的行为提出假设，并学会使用特定的解决问题的方法与应对技能。跟理性行为疗法一样，认知疗法借用相当多的行为治疗技术。最后，当事人学会以实际、正确的解释去取代偏差的认知，也学会改变那些扭曲其经验并使功能不良的信念与假定。
与理性行为疗法不同的地方
贝克的认知疗法与理性行为疗法对事实的验证都采用高度的结构性，使当事人在经验层次上能逐渐了解自己对于真实的情境所做的错误的解释。然而，理性行为疗法与认知疗法之间仍有许多重要的差异，特别是在治疗方法与治疗风格方面。正如现在大家所了解的，理性行为疗法往往相当具有指导性、说理性与面质性；相反的，贝克强调苏格拉底式的对话，强调协助当事人自己去发现错误观念，并比理性行为疗法更具结构性。
通过这种反映式的询问过程，贝克致力于与当事人建立起合作气氛，以测试其认知的有效性（这一过程贝克称之为”合作式的经验主义“）。疗效是当事人通过收集到矛盾的证据，进而面质自己的错误信念所产生的。
埃利斯则致力于说服当事人认定自己的某些信念是非理性的；他会指出这些信念就是发挥不出功用，并且大部分是通过一种理性的争论。REBT旨在有意促进当事人去发现自己的教条主义与绝对性的思考方式，进而有力、重复地加以减少。
贝克对理性行为治疗法的非理性信念的要领有不同的看法，他认为告诉当事人自己正在做“非理性的思考”可能会有害，因为许多人相信他们是“根据真相来了解事情”的（1976，p.246）。他认为功能不良的信念之所以有问题，是因为它们干扰了正常的认知过程，而不是因为它们是非理性的（Beck & Weishaar,1995）。他以较正面的角度来看待偏差的信念，相对于REBT认为偏差的信念在哲学上与现实不相容。（Weishaar,1993）。相反的，贝克强调，“不正确的结论”（inaccurate conclusions）比“非理性信念”贴切，因为某些观念并不是非理性，而是太绝对、太广义、太极端了。贝克认为，人们是遵循“规则”（即前提假设或公式）在生活着，他们之所以产生困扰是因为他们使用着一组不实际的规则在贴标签、解释与评估情境，或者是不适当或过度地使用这些规则。如果当事人使用着一组可能使生活不幸的规则，则治疗者会建议他们考虑改变规则，而不须去教导、训诲对方，因此认知治疗往往在开始时会先认清当事人的价值观，并在咨询中持续地要求对方对自己的信念提出证据。“你认为……的证据在那里？”是常向对方询问的问题。
认知治疗法的治疗关系与理性行为治疗法最主要的差异之一在于前者强调治疗关系。如上面所述，艾里斯视治疗者扮演教师的角色，不认为温暖的治疗关系是必要的，即使温暖的关系可能有其益处；相反的，贝克（1987）强调治疗关系的品质是认知治疗法的基础，成功的咨询要靠治疗者某些令人喜爱的人格特点，例如，真诚温暖、正确的同理心、不批判地接纳，以及与当事人建立信任与支持的关系，罗杰斯在个人中心治疗法中所提出的“治疗的核心条件”，在认知治疗法中也视为是必要的，但是若要产生最佳的治疗效果，单有这些还是够的。咨询员也必须对于认知有清楚的要领、积极、有创意、能够通过苏格拉底式的对话引导当事人，以及拥有足够的知识与技能，能使用各种认知技术与行为技术，引导当事人自我发掘，进而产生改变（Weishaar,1993）。咨询员担任催化剂与向导的角色，协助当事人了解其信念与力度会影响其感受与行为。咨询员促使当事人去体验矫正的经验，使对方在认知上产生改变，并能学会一些新技能（Beck et al,1979;1995Beck & Weishaar,1995）。
治疗技术作用在治疗者与当事人之间已建立起“治疗的合作关系”时最为有效。这点与下列的理论假设是一致的：人们的内心沟通可能浮现上来反省：当事人的信念对于个人有重要意义；以及这些意义可以由当事人去发掘，而不是由咨询员去教导对方或加以解释（Weishaar,1993）。认知治疗者会持续、主动，以及谨慎地与当事人接触，也努力使对方主动提出可以验证的假说。贝克认为，咨询过程中合作的伙伴关系，可以促使当事人自己去评估那些富有有个人意义性的负面假定，这相对于由咨询员直接建议当事人采纳哪些替代认知（Beck & Weishaar,1992）。这种作法的假设是，思考与行为要长期改变，需要配合当事人的了解、察觉及努力（Beck et al.,1979;1995Beck & Weishaar,1993）。这使认知治疗法跟REBT一样，成为一种整合性的心理治疗法。
操作方法及程序
一，让当事人对于治疗有一正确的认知，消除治疗的神秘色彩；
二，促使当事人去监视那些伴随产生烦恼的想法；
三，使用认知技术与行为技术；
四，通过置身于产生问题想法的问题情况的过程，指出与挑战当事人的想法；
五，借助在现实世界中加以测试来检查信念与假设，以及教导当事人学会一些技能，避免病情复发（Beck etal.,1979）。
认知治疗法所使用的治疗方法，在目的上是协助当事人测试其认知的有效性。其中包括：认知技术与行为技术，并且有许多与REBT及行为治疗法雷同。
认知技术
许多REBT所使用的认知技术，也为认知治疗法所采用，例如，挑战当事人指出其信念的证据何在。此外，认知治疗法会协助当事人去探索其认知上的扭曲情形，以及以较正确而成功的心像去取代负面的心像。当事人还须经常地进行认知练习。
行为技术跟REBT一样，认知治疗法向行为治疗法借了许多行为技术。最终，当事人会学到以合乎实际而正确的认知去取代偏差认知，以及修正那些功能不良的信念与假设（Beck etal.,1979）。这些技术包括：果断训练、行为练习、布置家庭作业、放松方法、社会技能训练、羞恶攻击练习，以及书籍阅读治疗。
认知治疗法通常会根据当事人的特定问题以及治疗关系的程度而指派不同的家庭作业。一般而言，在治疗初期，咨询员会负起指导的角色。正如我们所了解的，许多治疗取向都使用家庭作业。认知治疗法的家庭作业在目的上不仅在于教导当事人学习新技能，同时也促使他们能够去测试其信念在现实世界里的有效性。本疗法强调自我协助的任务指派，视之为治疗过程的延续。
家庭作业也包括阅读一些解释认知治疗法的哲学的相关书籍，视为行为治疗的辅助工作（Dattilio &Freeman,1992）。常推荐的书籍包括：《爱是永远不够的》（Love Is Never Enough）、《好感觉手册》（The Feeling Good Hdandhook）、《拥有自己的生活》（Own Your Own Life）以及《我会、我能、我应该》（Woulda, Coulda Shoulda）。通过这些自助书籍，认知治疗法得以广为人知。这些书籍对于如何处理人们的一些困扰，也提供了实践知识。
认知治疗法在本质上属于心理教育模式，因为它强调治疗是一种学习过程，包括：获得与练习新技术、学习新的思考方式，以便能更有效地处理问题情境。这种教育色彩充斥着整个治疗过程。到了治疗的最后，当事人会知道如何有效避免病情复发。他们会去复习他们所学到的，包括：认知上与行为上，并且通过角色扮演的方法与家庭作业，他们能够提高维护新技能的机会，避免陷入过去那些无效的行为模式。
适用领域及对象
认知治疗法一开始在治疗抑郁症方面得到了大家的认同，同时对于治疗焦虑也投入广泛的研究。有关学者指出，在心理卫生领域里所遭遇的常见心理障碍，认知治疗法有其疗效(Dattilio & Freeman,1992)。其优点之一是疗程的辅导次数有明确的界限，研究指出，许多心理障碍经过十二至二十次的辅导后，症状就会减轻。
目前认知行为治疗法已作用在儿童家庭的辅导、父母的训练、儿童虐待、药物滥用、婚姻困扰、离婚咨询、焦虑异常、技能训练、压力管理，以及保健问题等领域(参考Granvold,1994;Reineke,Dattilio,&Freeman,1995)。
该领域的专家指出，认知治疗法的临床治疗范围包括：一般性的焦虑异常、成就焦虑、社交性恐惧症、恐怖打击、慢性疼痛、创伤后的压力异常、调离异常、自杀行为、饮食异常、边缘人格异常、自恋人格异常、婚姻与家庭失和，以及精神分裂异常。很显然，认知行为治疗法在设计上可以适用所有年龄段的当事人及各种儿童。（Freeman & Dattilio, 1992；Freeman & Dattilio, 1994）。
个案举例
以下所述的例子说明了认知治疗法能使当事人对事情产生不同的解释，进而改变其感觉（Beck，1976）：情境是你的教授在某一节课堂中，并未请你发言，使你感不快。在认知上你的思考告诉自己说：“教授认为我很笨，不能提供什么有价值的思想。何况，他是对的，因为每个人都比我聪明，比我会说话。”一些可能的“其他解释是：教授是想让所有人都加入讨论，但因时间紧迫需要赶进度，或者他已经了解了你的观点。
从这个例子可以看出，贝克企图促使当事人能察觉其思考模式中的扭曲部分。让对方看清自己错误的推论，在缺乏证据的情况下做出草率结论（例如，说自己笨，无贡献价值），以及了解思考过程的扩大现象，即将事件的意义加以夸张（例如，教授认为你笨所以没有请你发言）。贝克强调，这种扭曲是因为忽视情境中的其他重要信息、过度简单化、僵硬的思维、以及将单一失败的事件加以概括化所致。
在认知治疗法的疗程中，当事人同时会了解到思考过程的放大或贬低现象，即夸大某事件的涵义（你相信教授认为你笨，因为在课堂中无视于你的存在），或贬低自己（认为自己在课堂中的价值很低）。贝克在治疗中会让当事人了解自己是如何忽视在某一情况中的重要方面而在思考上过于简化或僵化，以及根据单一失败的例子就加以推论概括。
抑郁的处理
认知治疗法起源于处理抑郁。贝克不认为抑郁是往往是内隐的怒气所引发的，并把重点放在抑郁的负面思考上。在抑郁的当事人自上，他发现了负面的思考与偏差的理解（DeRubeis & Beck ，1988）。在一项较早的研究中（形成其理论的重要骨架），贝克甚至从抑郁当事人的梦中内容找到认知上的错误（Beck ，1963）。
贝克（1987）在论述中提到，抑郁症有三种认知型态。根据这个模式，有三个要素会产生三种不同的抑郁症状。第一个要素是对自己有负面的看法。他们没有考虑环境因素，全看自己的表现不佳情形来责备自己；他们认为自己缺乏获得快乐的重要特质。第二个要素包括倾向于以负面方式来解释自己的经验。抑郁的人们倾向于会选择一些负面的事件来印证迎合其负面的结论。第三个要素是抑郁的人们对于未来抱着抑郁的看法与悲观的投射，他们似乎预期着目前的困难会继续下去。并且他们所期望的似乎只有失败。
有抑郁倾向的人常会自己设定僵硬、完美的目标，并且往往不可能达成。这种人的负面预期太强烈了，以至于即使在某次特定工作中获得成功，他依然会预期着下一次的失败。他们会过滤掉成功的经验，因为这与负面的自我概念不相容。他们的思考内容会集中在某些重要的挫败上；这些无法弥补的损失与负面预期的感觉导致情绪的悲伤、失望与冷漠。
贝克的抑郁量表（Beck Depression Inventory，简称BDI）是一个标准化工具，可用以评估抑郁的程度。量表中的项目是探讨可观察到的症状及抑郁者的基本信念。此量表包括以下二十一个领域里的症状（Beck ，1967）：
■ 悲伤
■ 悲观
■ 失败感
■ 失望
■ 罪恶感
■ 惩罚感
■ 自我嫌弃
■ 自责
■ 自杀念头
■ 哭泣的时间长短
■ 易怒
■ 社交退缩行为
■ 优柔寡断
■ 扭曲的身体形象
■ 工作压抑
■ 睡眠困扰
■ 容易疲劳
■ 胃口不佳
■ 体重减轻
■ 失眠现象
■ 失去主动性
贝克的治疗法在处理抑郁时，会注意明确的问题范围（症状），以及当事人对该症状所陈述的理由。有些抑郁的行为症状是不活动、退缩和逃避。当事人会说他们太疲倦以至于无法做任何事，而如果他们的活动多起来的话，情形就会更糟，并且他们会在任何尝试的事情上失败。此时，治疗者会使用苏格拉底式的问题去询问，例如，“尝试会使你失去什么：如果你处于被动，会不会更糟呢？你怎么知道尝试是无意义的呢？治疗过程是拟定一系列的活动日程表，其中有一级一级的任务需要对方去进行。这会要求对方先去完成较容易的任务，使他们开始活动起来，并因此获得一点成功，而变得稍微乐观一点。“做点事”比“什么都不做”会让人觉得舒服一点，此时的重点是双方密切合作。
有时，一些抑郁的当事人可能会有自杀的念头。他们常会有以下想法：“我是别人的负担。我不能应付自己的问题。没有进展下去的可能性。既然我如此不幸，我必须逃避”。认知治疗法的策略是，揭发对方的矛盾感觉，提出替代的选择，并把问题减少至可控制的程度。例如，治疗者也许会要求对方列出求生和求死的理由。如果对方能因而发展出对问题的替代观点。就可拟定替代的行动方案。结果是对方不仅会觉得更好，还能更有效地表现其行为。
大部分的抑郁者的主要特征是自我批判。自我痛恨所隐藏的是脆弱、无能，以及缺乏责任感的态度。此时有许多治疗策略可以应用，包括可以要求对方提供过度自我批判的理由。治疗者可能会问，“如果我犯了像你一样的错误，你是否会像轻视你自己一样地轻视我？”有技巧的治疗者也许会扮演对方的角色，表现出无能、笨拙和脆弱的模样。对于扭曲的认知和任意的推论，这些技术会有效果的。接着，治疗者可与当事人一起讨论“应该如何如何等强制要求”（tyranny of shoulds）会如何导致自我痛恨与抑郁。
抑郁的人通常会体验到痛苦的情绪。他们可能会说无法忍受痛苦，或没有什么能让他们感觉好一点。对抗痛苦情绪的治疗方法是幽默，治疗者可以示范指出情境中讽刺的一面。甚至如果当事人能在生活中稍微体验到一些值得高兴的事情，就能做为悲伤的解毒剂。在他们认知系统中，这种改变与自我批判的态度是不相容的。
抑郁的人的另一特点是夸张外在的要求、问题和压力。这种人常说自己快崩溃了，以及有太多事要去做，但是永远也做不完。认知治疗者强调问题的解决，他们会要求当事人列出要完成的事，订出优先次序，检查已完成的工作，并把外在的问题细分成可控制的单位。问题经过讨论之后，他们往往能察觉到自己夸大了这些困难。通过理性的探索，他们对于界定和完成工作会有新的看法。
通常治疗者必须协助当事人列出自己的责任，并标示其中的优先次序及订定实际的行为计划。由于执行这样的计划常受到自我挫败想法的抑制，所以治疗者可以使用“认知练习”（cognitive rehearsal）技术去认清和改变当事人的负面想法。如果在治疗中对方能学会克服自我怀疑，他们也许就能勉励在现实生活中使用新学到的认知及行为技能
作者简介：
刘显川
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