正常脉象与病理脉象：上节我们关于脉诊的原理和构成要素做了详细的介绍，今天继续学习脉诊的核心部分。中医诊断学很重要的一个诊断原则就是以常衡变，临床都是通过正常脉象来判断病理脉象的。《素问·三部九侯篇》中说“察其脏腑，以知死生之期，必先知经脉，然后知病脉”。那什么是正常的脉象呢？
正常脉象也称为平脉、常脉，是指正常人在生理状态下出现的脉象，反映机体气血充盈、气机健旺、阴阳平衡、精神安和的生理状态，是健康的象征。
1. 正常脉象的形态特征
《素问·平人气象论》说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人，平人者不病也。”正常脉象的形态是寸、关、尺三部有脉，一息四五至（相当于60—90次／分），不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。
2.正常脉象的特点
古人将正常脉象的特点概括为三点，即“有胃”“有神”“有根”。
(1)脉有胃气
胃为水谷之海，后天之本。人有胃气则生，少胃气则病，无胃气则死；脉亦以胃气为本，充则健，少则病，无则亡。《素问.玉机真脏论》日:“脉弱以滑，是有胃气。”脉象从容、和缓、流利，是有胃气的基本特征。即使是病脉，不论浮沉迟数，但有徐和之象，便是有胃气的征象。如春脉弦多胃少，夏脉钩多胃少，长夏脉弱多胃少，秋脉毛多胃少，冬脉石多胃少。
临床上诊察脉有无胃气，对判断预后，了解邪正进退有着一定的实际意义。
比如伤寒病，在热势渐退期，脉搏出现缓和，是为胃气来复现象，乃将愈之候。若躁烦，脉数急，就说明邪热正处于上风，病势正在进行。
总之，脉以胃气为本，无论何脉，只要见从容和缓之象，便是有胃气，为常脉的主要标志之一。若缺少从容和缓之象，则为少胃气之脉，为病脉。若脉无和缓之象，就是无胃气之脉，预后不良。
（2）脉责有神
实际上是指心气在脉象上的表现。因为心主血脉，同时心又藏神，而神者，血脉之所藏，血脉充足是有神的必要条件之一，所以脉之神气的表现就是心气功能正常与否的表现。脉象有神的主要表现是柔和有力、节律整齐。简单来说，脉有神有三方面的表现，第一就是有胃气，第二脉来有力，第三至数匀齐。
(3)脉责有根
是指肾气在脉象上的表现。根脉实际指的是肾脉。肾为先天之本，元阴、元阳之所藏，是人体生命活动的原动力。肾气不绝，而生机不绝，因此称之为根底。肾气主要反应在尺脉上，脉象有根是指尺脉沉取应指有力。病虽重，尺脉尚滑实有力，提示肾气犹存，还有生机。因此，诊察脉象根之有无，就可以知道肾精盈亏和肾气盛衰。
总之，脉象之有胃、有神、有根是正常脉象所必备的要素。人体是一个统一的整体，脉之有胃、有神、有根是不可分割，相互包含的。
3.脉象的生理变异
正常脉象还受一些因素的影响，而发生相应的变化，此时也属于正常脉象。
(1)四季气候 平人应四时变化，脉象有春微弦、夏微洪、秋微浮、冬微沉的变化。因为春季阳气初升，寒未尽除，气机有约束之象，故脉稍弦。夏天阳气降盛，脉气来势盛而去势衰，故脉稍洪。秋天阳气欲敛，脉象洪盛已减，轻浮如毛，故脉稍浮。冬天阳气潜藏，脉气沉而搏指。此为应时之脉，属无病，反此则病。
(2)地理环境 地理环境也能影响脉象。南方地势低下，气候温热、潮湿，人体肌腠疏松，故脉多细软或略数；北方地势高峻，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠紧缩,故脉多沉实。
(3)性别 妇女脉象较男子满弱而略快,妊娠期脉常见滑数而冲和。
(4)年龄 年龄越小，脉搏越快，婴儿每分钟脉搏120次；五六岁的幼儿，每分钟脉搏90—110次；年龄渐长则脉象渐和缓，青年体壮脉搏有力;老人气血虚弱，精力渐衰，脉搏较弱。儿童脉象较软，老人脉多兼弦。
(5)体格 脉象长短和人的身高成正比，瘦人脉常浮，肥胖脉常沉。经常锻炼之人脉多缓而有力。此外还有六阴脉和六阳脉。
(6)情志 精神刺激也可引起脉象变化。喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动等，当情志恢复平静之后，脉象也恢复正常。
(7)劳逸 剧烈运动和远行之后，脉多急疾；入睡之后，脉多迟缓；脑力劳动者脉多弱于体力劳动者。
(8)饮食 饭后、酒后脉多数而有力；饥饿时脉象稍缓而少力。
最后还有几种特殊脉，少数人脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，称为斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，称为反关脉；出现于腕部其他位置者，都是生理变异的脉位，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。
在脉学发展过程中，由于医生对脉象的体会和感觉不同，以至在历代脉学文献中，脉象的种类和命名各不一致。如《脉经》载有24种脉象，《濒湖脉学》载有27种脉象，《诊家正眼》为28种脉象。现在临床上多以28种脉象为准。
脉象的辨别是通过位、数、形、势四方面来体察。具体地说，是通过脉象的部位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度八方面来辨识的。如浮沉是脉位的不同，迟数是至数的不同，虚实是力量强弱（气势）的不同。有些脉象又是几个方面相结合，如洪、细则是形态和气势的不同。
（一）按脉位分类
1．浮脉
【脉象特征】举之有余，按之不足。浮脉脉位表浅，轻取即得，重按反减而不空。
【临床意义】主表证，亦主虚证。
【机理分析】当外邪侵袭肌表时，卫阳抵抗外邪，则脉气鼓动于外，应指而浮。邪盛而正不虚时，脉浮而有力；虚人外感或邪盛而正虚时，脉多浮而无力。久病体虚，阳气虚衰，虚阳外越，可见脉浮无根，不可误作外感论治。如《濒湖脉学》日：“久病逢之却可惊。”
生理性浮脉可见于形体消瘦，脉位表浅者。夏秋之时阳气升浮，也可见浮脉。
2．散脉
【脉象特征】浮散无根，稍按则无，至数不齐。
【临床意义】主元气离散，脏腑之气将绝。
【机理分析】气虚血耗，阴不敛阳，元气耗散，脉气不能内敛，故举之浮散而不聚，重按则无，漫无根蒂。故《濒湖脉学》有“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐”之说。表示正气耗散，为脏腑之气将绝的危候。
3．芤脉
【脉象特征】浮大中空，就像按葱管。
【临床意义】主失血，伤阴。
【机理分析】多因突然失血过多，血量骤减，营血不足，无以充脉，或津液大伤，血不得充，血失阴伤则阳无所附而散于外，故见芤脉。
4．革脉
【脉象特征】浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。
【临床意义】多主精血亏虚，临床常见于亡血，失精，半产，漏下。
【机理分析】由于正气不固，精血不藏，气无所恋而浮越于外，以致脉来浮大搏指，外强中干，犹如按绷急的鼓皮。
5．沉脉
【脉象特征】举之不足，按之有余。沉脉脉位深沉，位于皮下筋骨，轻取不应，重按始得。
【临床意义】主里证，有力为里实，无力为里虚。
【机理分析】邪郁于里，气血内困，则脉沉而有力；若脏腑虚弱，正气不足，阳虚气陷，不能升举，脉气鼓动无力，则脉沉而无力。
生理性沉脉可见于肥胖之体，则脉管深沉。冬季气血收敛，脉象也偏沉。
6．伏脉
【脉象特征】脉位深沉，重手推筋按骨始得，甚则伏而不见。比沉脉更深。
【临床意义】主里证，常见于邪闭，厥证，痛极。
【机理分析】因邪气内伏，脉气不得宣通所致。伏而无力为气血虚损，阳气欲绝，不能鼓脉于体表所致。若两手脉潜伏，同时太溪与趺阳脉均不见者，属险证。
7．牢脉
【脉象特征】脉形沉而实大弦长，轻取、中取均不应，沉取始得，坚着不移。
【临床意义】主阴寒内实，疝气癥瘕。
【机理分析】因阴寒内积，阳气沉伏于下所致。牢脉主实证，有气血之分，癥积有形肿块，是实在血分；瘕聚、疝气为无形痞结，是实在气分。
（二）按脉率分类
1．迟脉
【脉象特征】脉来迟慢，一息不足四至。
【临床意义】迟脉多主寒证，也可见于邪热结聚的里实热证。
【机理分析】寒邪凝滞，阳失健运，故脉象见迟，迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。脉迟不可概认为寒证，临床也见伤寒阳明腑实证邪热结聚，阻滞血脉流行，也可见迟脉，但迟而有力，按之必实，故临证当脉症合参。
生理性迟脉可见于久经锻炼之人，脉迟而有力。
2．缓脉
【脉象特征】一息四至，来去缓慢。其脉率稍慢于正常脉而快于迟脉。
【临床意义】主湿病，脾胃虚弱。
【机理分析】湿性黏滞，气机为湿所困，或脾胃虚弱，气血不足以充盈鼓动，故脉见缓怠无力，弛纵不鼓。有病之人脉转和缓，是正气恢复的征象。
生理性缓脉见于正常人，表现为脉来从容不迫，应指均匀，和缓有力，是神气充沛的正常脉象。
3．数脉
【脉象特征】脉来急促，一息五六至。
【临床意义】数脉主热证，有力为实热，无力为虚热。亦可见于虚阳外浮之时。
【机理分析】邪热亢盛，气血运行加速，故见数脉，必数而有力；久病阴虚，虚热内生，脉也见数，但数而无力；若阳虚外浮而见数脉，则数大而无力，按之豁然而空。
生理性数脉可见于儿童和婴儿。正常人在运动和情绪激动时，脉率也加快。
4．疾脉
【脉象特征】脉来急疾，一息七八至。比数脉更快！
【临床意义】主阳极阴竭，元气将脱。
【机理分析】伤寒、温病在热极时往往有疾脉，疾而按之益坚是阳亢无以遏制，真阴垂危之候；疾而虚弱无力是阴液枯竭，阳气外越欲脱之候。劳瘵亦可见疾脉，多属危候。生理性疾脉可见于剧烈运动后，婴儿脉来一息七至也是平脉，不作疾脉论。
（三）按脉宽分类
1．洪脉（附：大脉）
【脉象特征】脉体宽大，充实有力，状若波涛汹涌，来盛去衰。
【临床意义】主气分热盛，亦主邪盛正衰。
【机理分析】阳气有余，内热充斥，气盛血涌，脉道扩张，故脉见洪象。而阴竭阳越之洪脉，孤阳独亢而外越，阴竭而脉体失充，故浮取洪盛，沉取无力无神，多属邪盛正衰的危候。
生理性洪脉可见于夏季，因夏季阳气亢盛，脉象稍显洪大。
附：大脉 大脉脉体宽大，但无脉来汹涌之势。大脉可见于健康人，其特点为脉大而和缓、从容，寸口三部皆大，为体魄健壮之征象。病理性大脉的出现则提示病情加重。脉大而数实为邪实；脉大而无力则为正虚。
2．细脉（小脉）
【脉象特征】脉细如线，但应指明显。
【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损。又主湿病。
【机理分析】营血亏虚不能充盈脉道，气虚则无力鼓动血液运行，故脉体细小而软弱无力；湿邪阻遏脉道，气血运行不利，也见细脉；若温热病神昏谵语见细数脉，是热邪深入营血或邪陷心包的证候。
生理性细脉可见于冬季。因寒冷刺激，脉道收缩，故脉象偏于沉细。
（四）按脉长分类
1．长脉
【脉象特征】脉形长，首尾端直，超过本位。
【临床意义】主肝阳有余，阳盛内热等有余之证。
【机理分析】阳亢、热盛、痰火内蕴，使气逆壅盛，脉道充实，故脉象长而满溢，超过尺寸。
生理性长脉可见于正常人。脉长而和缓，是中气充足，升降流行畅通，气血充盛条畅的脉象。
2．短脉
【脉象特征】首尾俱短，不及三部。三部指的是寸关尺。
【临床意义】有力为气郁，无力为气损。
【机理分析】气虚不足，无力鼓动血行，故脉短而无力。又有因气郁血瘀，或痰滞食积，阻碍脉道，以致脉气不伸而见短脉，则短涩而有力。《素问·脉要精微论》谓：“短则气病。”故短脉不可概作不足论，应注意脉之有力、无力。
（五）按脉力分类
1．虚脉
【脉象特征】三部脉举之无力，按之空虚。
【临床意义】主虚证。
【机理分析】气不足以运其血，故脉来无力；血不足以充于脉，则脉道空虚，由于气虚不敛而外张，血虚气无以附而外浮，故虚脉包括气血两虚及脏腑诸虚。
2．弱脉
【脉象特征】极软而沉细。
【临床意义】主气血俱虚，阳虚。
【机理分析】血虚脉道不充，则脉细；阳气虚无力鼓动于脉，则脉沉软。病后正虚，见脉弱为顺；新病邪实，见脉弱为逆。
3．微脉
【脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无。
【临床意义】主气血大虚，阳气衰微。
【机理分析】阳衰气微，鼓动无力，故见微脉。浮以候阳，轻取之似无是阳气衰；沉以候阴，重按之似无是阴气竭。久病脉微，气血被耗，是正气将绝之兆；新病脉微主阳气暴脱。
4．实脉
【脉象特征】三部脉举按均有力，脉来去俱盛，坚实有力。
【临床意义】主实证。
【机理分析】邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道坚满，故应指有力。
（六）按脉流利度分类
1．滑脉
【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑。
【临床意义】主痰饮，食滞，实热。
【机理分析】实邪壅盛于内，正气不衰，气实血涌，故脉往来甚为流利，应指圆滑。
正常人脉滑而冲和，是营卫充实之象，亦为平脉。生理性滑脉可见于妊娠妇女，是气血充盛而调和的表现。
2．动脉
【脉象特征】脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力。关部尤为明显，且动摇不定。
【临床意义】主痛、惊。
【机理分析】《脉经》云：“动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥然动摇。”痛则阴阳不和，气为血阻；惊则气血紊乱，脉行躁动不安，阴阳相搏，升降失和，使其气血冲动，故脉道随气血冲动而呈滑数有力；气为血阻，故脉体较短。
3．涩脉
【脉象特征】脉细而缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。
【临床意义】主伤精，血少，气滞血瘀，夹痰，夹食。
【机理分析】精血衰少，津液耗伤，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩而无力；气滞血瘀或痰食胶固，脉道不畅，血行受阻，则脉涩而有力。
（七）按脉紧张度分类
1．弦脉
【脉象特征】端直以长，如按琴弦。
【临床意义】主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。也可见于虚劳，胃气衰败。
【机理分析】弦为肝脉。肝主疏泄，调畅气机，以柔和为贵。邪气滞肝，疏泄失常，气机不利；诸痛、痰饮，阻滞气机，脉气因而紧张，则出现弦脉。张仲景云：“疟脉自弦。”虚劳内伤，中气不足，肝木乘脾，亦常见弦脉。若弦而细劲，如循刀刃，便是胃气全无，病多难治。
生理性弦脉可见于春季，应自然界生发之气，故脉象弦而柔和。老年人阴血不足，血脉失于濡养而失柔和之性，亦可见弦脉。
2．紧脉
【脉象特征】脉来绷急，状如牵绳转索。
【临床意义】主寒证，痛证，宿食。
【机理分析】寒邪侵袭人体，寒性收凝，以致脉道紧束而拘急，故见紧脉。寒邪在表，脉见浮紧；寒邪在里，脉见沉紧。剧痛、宿食之紧脉，也是寒邪积滞与正气相搏的缘故。
3．濡脉
【脉象特征】浮而细软。轻取即得，重按不显。
【临床意义】主诸虚，又主湿。
【机理分析】气虚不能内敛，则脉浮软无力；精血亏虚，脉道不充则脉细小。湿气压抑脉道，脉也见软而浮小。
（八）脉均匀度分类
1．促脉
【脉象特征】脉来数而时一止，止无定数。
【临床意义】主阳盛实热，气血、痰饮、宿食停滞，亦主脏气虚弱，阴血衰少。
【机理分析】阳盛实热，阴不和阳，故脉来急数有力而时见脉歇止；气血、痰饮、宿食等有形实邪阻滞，脉气接续不及而时见歇止。促脉亦主真元衰惫，若促而细小无力，则为脏气虚弱，阴血衰少，致脉气不相接续，多是虚脱之象。
2．结脉
【脉象特征】脉来缓而时一止，止无定数。
【临床意义】主阴盛气结，寒痰血瘀。亦主气血虚衰。
【机理分析】阴盛而阳不和，故脉缓慢而时一止。寒痰瘀血，气郁不疏，脉气阻滞，故见结脉而有力。久病虚损，气血虚弱，脉气不继，多见结而无力。
3．代脉
【脉象特征】脉来一止，止有定数，良久方来。
【临床意义】主脏气衰微。亦主风证，痛证，七情惊恐，跌打损伤。
【机理分析】脏气衰微，气血亏损，元气不足，以致脉气不能衔接而止有定数。至于风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤诸病而见代脉，是因病而致脉气不能衔接，脉亦见歇止。
