腿肿四年，消肿四天
（ 作者：韦安理 2020-03-26）
一位男患者，50岁，双小腿肿痛三四年了，特别是劳作时间久一点，整个小腿都肿，用手按下脚面就会有一个小陷坑；大便稀烂不成型，小便黄；小腿肚子上的静脉血管曲张，双脚面颜色深红；舌体胖大，色红，苔微黄，厚腻，舌边有牙齿印；膝盖处疼痛；爬楼梯或走路多一点，会大口喘气等等。
【一诊】2020年3月19日问诊，辨为历节病兼夹瘀血，方用“桂枝芍药知母汤+活络效灵丹+桂枝茯苓丸+薏仁”。
方子组成：（20200319）桂枝20克、白芍15克、炙甘草10克、麻黄10克、生姜30克、苍术25克、知母20克、防风20克、炮附子15克、当归10克、丹参10克、乳香6克、没药6克、茯苓30克、牡丹皮10克、桃仁10克、生薏仁60克，二剂、水煎服。
服药反馈：（1）舌像有改善，没有舌苔没有那么油腻了；（2）吃第一药后，虽然干了一天活，腿肿没有加重；（3）吃药以后，大便次数增多且稀烂，腿不是很肿了，嘴巴比之前黏和干，上楼时喘减轻。（4）吃药以后，觉得身体没劲。
辨证要点：
（1）患者有“脚肿、气喘、膝盖疼痛”症状，这是桂枝芍药知母汤证，基本上是按照书上描述来生的病，照搬即可。《金匮要略.五.8》说“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
【桂枝芍药知母汤】桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、炮附子二枚，右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
（2）小腿血管静脉曲张，脚面颜色深红，这是有瘀血的表现，可用桂枝茯苓丸活血化瘀。
（3）活络效灵丹，是大医张锡纯创制的方子，由当归、丹参、乳香、没药组成，具体有活血祛瘀，通络止痛的功效，主治气血瘀滞，心腹疼痛，腿臂疼痛，跌打瘀肿，内外疮疡，以及症瘕积聚等。本方广泛用于各种瘀血阻滞的痛症，尤适合跌打损伤，症见伤处疼痛，伤筋动骨或麻木酸胀，或内伤血瘀，心腹疼痛，肢臂疼痛等症。
（4）“舌体胖大，边有牙齿印，苔厚腻”，这是水湿内停之像，故加薏仁健脾、祛湿。
【二诊】2020年3月21日问诊，药后口干、口黏，加生石膏，清热降火；身体没劲，加黄芪、党参，健脾益气；方子变成：“桂枝芍药知母汤+活络效灵丹+桂枝茯苓丸+薏仁、生石膏、黄芪、党参”。
方子组成：（20200321）桂枝20克、白芍15克、炙甘草10克、麻黄10克、生姜30克、苍术30克、知母20克、防风20克、炮附子15克、当归10克、丹参10克、乳香6克、没药6克、生薏仁50克、茯苓30克、牡丹皮10克、桃仁10克、生石膏30克、党参20克、黄芪50克。二剂，水煎服。
服药反馈：（1）上方服完两剂，腿不肿了，大便也好了，黄色成条成型，便后轻松；（2）嘴巴还稍微有一点点黏的感觉，舌苔还有点微黄、腻；（3）其他没有异常的感觉了。
【三诊】2020年3月23日问诊，虽然患者的脚肿已消，各方面的感觉良好，但还有点口黏情况，舌苔还未正常，除恶务尽，故还需继续吃药巩固，处方“桂枝芍药知母汤+资生汤+当归补血汤+生石膏、党参、茯苓、薏仁”，五剂。
方子组成：（20200323）桂枝20克、白芍15克、炙甘草10克、麻黄10克、生姜30克、苍术30克、知母20克、防风20克、炮附子15克、生薏仁30克、生石膏20克、党参20克、黄芪50克、当归10克、怀山药50克、茯苓30克、生鸡内金15克。五剂，水煎服。
辨证要点：
（1）“痰、饮、水、湿、瘀血”，都是人体的病理产物，堆积日久易生病变，除恶务尽，故还需服药巩固，处方上还是以桂枝芍药知母汤为主进行治疗。
（2）“当归补血汤+资生汤”这个组合，可以补气血、健脾胃、化瘀积，比较八珍汤好用。
（3）加薏仁、党参、茯苓也是为了利湿健脾，加生石膏清热。
