第 1409 期
作者 / 舒鸿飞 湖北省英山县人民医院
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨
升降散源于明·张鹤腾的《伤暑全书》,后经杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中阐发,成为治温名方。方中以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导。后世多用前4药相伍,取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,功在升清降浊,宣散郁火。其配伍药少而精、结构严谨,有寒温同用、升降兼施、透泄并举等相反相成特点。
1 临床应用探讨
《素问·六微旨大论》谓:“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”因而“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危”。故凡升降出入失常的火郁五官科疾病,皆可用升降散加减治疗。
1.1 火郁五官疾病的病因和发病
火郁五官疾病的致病因素大体有三:一是外邪入侵。六淫中风、火、暑、燥等阳邪尤其是火性趋上,人体五官位置在上,与天气直接相通,上者上之,当外邪入侵人体,首先就会侵犯五官。此时如治疗不当或失治就会导致火郁五官的疾病。如感冒、咳嗽未及时治疗,便可能形成慢性咽喉炎;二是情志因素。肝气郁结久而化火,内脏郁火循经上炎从而表现出火郁五官的一系列症状;三是体质。如阴虚体质者固然易于阳亢,从而形成火郁五官;肥胖者多痰湿,痰湿日久(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)也会化热出现火郁五官。火郁五官导致火郁五官疾病的发病,其因素有五:一是外邪入侵,如感冒;二是衣被过于保暖;三是患者自以为体质虚弱,过多进食某些温补之食物以致诱发;四是当令季节诱发,如秋冬季易复发;五是居住地域的改变,如从气候干燥的地区迁至湿润之地后易发作。
1.2 升降散治疗火郁五官科疾病的机理
李浩然指出:“人的生理是升降平衡,其病理则是升降失衡,治病用药补偏救弊,以期于平。”赵绍琴认为,“火郁的形成,正是由于邪气阻滞气机,升降出入失常所致。火郁之证,气机闭塞,泄越无门。若纯用寒凉之品,则易凝滞气机,使邪无出路,反成凉遏之势。”升降散寒温同用、升降相因、透泄并举,赵绍琴谓升降散“确为‘火郁发之’楷模之剂”。清升浊降,火郁得发,则诸证自除。因而凡五官科疾病,不论急性或慢性炎症、轻症或重症、常见病证或疑难痼疾,也不论其病机是火郁、阳郁、气郁还是痰凝,均可在升降散的基础上灵活加减治疗。
1.3 升降散治疗火郁五官科疾病的辨证要点
火郁五官疾病的辨证要点,除本器官受累的主症,如天行赤眼、耳闭甚或耳痛或耳内灼热或耳内流脓、鼻塞不通甚或鼻流浊涕、梅核气、舌痛等外,因毕竟是郁热为患,故伴见面部或目内,或耳内,或舌上灼热感,或口鼻出热气等体温计量之不见升高的主观感觉发热,以及咽干、便秘、尿黄、脉数等一派郁热症状为宜。
1.4 升降散治疗火郁五官疾病的体会
就笔者的实践体会,一应辨病辨证加味,如天行赤眼就配合专方柴胡麻芍汤和经方四逆散;如耳闭或梅核气或舌痛者,分别合用专方益气聪明汤、朱曾柏治疗炙脔经验方或时方温胆汤;鼻渊者加治疗鼻渊专药辛夷花和苍耳子宣肺通窍。二是辨证加味,“(舌)麻痛头眩属痰火上攻”,故用温胆汤清化痰热,加黄连、竹叶清泄心火;如伴头眩为动风之象,故加钩藤息风;阴液亏虚者(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)加沙参、麦冬之类。三是辨兼症加味,如兼头痛加蔓荆子,手足不温加用四逆散。四是应根据火郁五官的具体部位而加相应药物,肝开窍于目,肺开窍于鼻,天行赤眼和鼻渊分别为肝热、肺热循经上炎之象,故均加桑白皮泻肝、肺之热。咽喉为气机升降之通道,内通于肺,故梅核气亦加桑白皮以泻肺热;舌为心之苗,故舌痛加竹叶、黄连泻心火。同为火郁五官病证,即使有各种证型存在,但火郁是其根本原因,升降散针对火郁这个病机进行治疗,是审证求因的治疗方法。只要抓住气机升降失衡而致火郁的关键,在升降散的基础上灵活加味,既突出该方升清降浊之特长,又顾及相合其他方药之妙用,便可取得满意疗效。
升降散方中大黄,如大便硬结,意欲通下有形腑实者可用生品甚至10 g。如大便正常则弃其味而存其性,取其泻下无形邪热,用量宜轻,3~6 g即可,或浸泡或后下,或用熟大黄。蝉衣清轻,况且取其升阳作用,故应少用,6 g以内为宜。
2 典型病案
2.1 天行赤眼(慢性结膜炎)
按:患者近5年来结膜炎每至冬季即发,自觉由于衣被过于保暖所致。伴面部烘热、扪之灼热、脉弦数等症。此为火郁于目,治以专方柴胡麻芍汤“火郁发之”,又以升降散透达郁热。方中大剂量柴胡清肝经之热,以小剂量龙胆草佐之;大剂量桑白皮泄肺胃之热,能助升降散化瘀泄热;牛膝引药下行,且能助大黄和姜黄使郁热下行;栀子与方中大黄、姜黄合用,可使瘀热(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)从二便分消;麻黄和吴茱萸有“火郁发之”之意,火郁则阳气亦郁,阳郁不达四末则手足不温,故加枳壳寓四逆散意以通阳。升降散有透散郁热之功,郁热一除病“根”可拔,有助于柴胡麻芍汤治疗结膜炎,制约专方的不足,药后迄今未发。
2.2 耳闭(慢性中耳炎)
按:患者慢性中耳炎多年,耳闭甚则耳痛,伴口苦、大便时结时泄、脉弦细数等症,邪热郁耳已明。纳差、倦怠乏力,提示脾胃亏虚。耳闭故用益气聪明汤,耳痛故用栀子清肝汤。但毕竟患者肥胖,日久痰湿化热上达于耳,郁热不除则病根未拔,故因感冒而复发。热郁耳内不得透达,故感耳内灼热。邪热上犯清窍,随气壅塞以致耳闭。不通则痛,故闭、痛并见。脾胃为气机升降(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)之枢纽,脾胃亏虚使清阳不升、浊阴不降、气机壅塞,故耳闭甚至不通则耳痛。方中党参、黄芪、炙甘草补中气;葛根鼓舞胃气、补益脾气,使精气生化有源,津液得以健运;升麻使清阳之气上达于耳;脾胃亏虚,故用芍药平肝木,使其不犯脾土;肾开窍于耳,故用黄柏滋肾阴降虚火;石菖蒲、路路通开闭通窍。诸药合用补中气、升清阳、利清窍、清湿热,意在治标。升降散升清降浊,透达郁热,郁热一散诸症自除,有治本之妙。
2.3 鼻渊(慢性鼻窦炎)
按:本病多因外邪袭肺、肺气不利、清阳不升、浊阴不降而上逆、肺窍壅塞而致,治宜升清阳降浊阴、宣肺通窍,用升降散加味。方中以僵蚕、蝉衣升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴。加苍耳子和辛夷花者,借二药辛温入肺,合用之则宣肺通窍之力更强,为治疗鼻渊之专药;鼻为肺窍,故加桑白皮一则清肺热,二则制约辛夷花和苍耳子之温。蔓荆子疏散内热以治头痛。
2.4 梅核气(慢性咽喉炎)
案4:胡某,男,42岁,2001年9月28日初诊。诉因事业不顺而抑郁起病。自觉咽喉有异物感,吞之不下而吐之不出,直至咯出少许黏痰方觉舒适。有衣领紧迫感,分散注意力可减,每逢秋季发作,迄今已5年。
按:朱曾柏在其《中医痰病学》中指出,本病多始于肝气郁结,致使津液气血运行不畅,凝滞为痰,随气逆上而为患。咽喉为肺胃之门户,气机升降之通道,素患咽喉炎,今秋燥当令致内外合邪,热郁咽喉,郁火灼津,咽喉失养则痛;灼津成痰,痰气交阻,阻碍升降,故自觉咽中有物而吞之不下、吐之不出。气机失于升降,故上则为咽喉疼痛、胸闷,下则为大便不通。方中大剂量枇杷叶清肺降气化痰,气下则火降痰顺;麦冬润燥利咽,滋肺清心(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)以柔肝,可平肺金之气火,使痰气无所凭依而潜藏;浙贝母和旋覆花解郁散结化痰;桔梗、甘草宣肺化痰,开结利咽;半夏、厚朴行气解郁化痰;玄参、麦冬滋养肺胃阴津润燥以濡养咽喉,并制约半夏和厚朴之温燥;郁金不仅是血中气药,而且有解郁化痰之功;莱菔子化痰积而兼消导,以杜绝痰饮之再生。合用升降散宣散上焦郁热,泻火化痰于下,以复其升降之功。清升浊降,燥去痰除,气机通畅,咽喉得养,诸症自愈。
2.5 舌痛
按:舌为心之苗,心火旺盛循经上炎于舌,故舌痛伴灼热感;邪热灼津成痰,阻于舌之脉络则舌麻;邪热上扰清窍则头眩。《中医症状鉴别诊断学》谓:“(舌)麻痛头眩属痰火上攻,舌络阻痹。”“痰”“火”并存,故当(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)化痰泄火并举,以温胆汤清化痰热,加黄连、竹叶清泄心火以治标。痰热因升降失常所致,故用升降散升清降浊以治本。升降散透达郁热于外,化瘀泄热于下,郁热得除,则无以灼津成痰,治病求本也。舌麻伴头眩多为风象,加钩藤意在平肝风、除心热,标本兼治。