口渴作为临床上重要的自觉症状， 反映着全身气 血津液的输布运化， 对证候的转变治疗有着重要的指 导意义， 而产生口渴之证的病因颇多， 分外感、 内伤。 外感多从温热伤津入手， 内伤则涉及人体各个脏腑。
但观历代古籍医案， 凡口渴从中焦论治者， 多从胃火炽 盛、 胃阴亏虚等角度入手， 鲜有涉及脾阴虚口渴的证候 及治疗， 因此对其认知略显不足。在深入探讨其发病 机制的基础上， 结合脾脏的生理特性， 提出“脾不升清、 阴虚火旺、 气阴两亏” 为脾阴虚口渴的主要病机， 并详 细阐明其发病特征及鉴别要点， 以“滋补脾阴、 生津润 舌” 为主要治疗手段， 为口渴的临床诊治提供新的思路 与方法。
脾居中焦， 为太阴湿土， 后天之本， 喜燥而恶湿， 阴 中之至阴， 主四肢， 主运化。土湿则滋生万物， 脾润则 长养脏腑 。《素问·经脉别论》 有云 : “饮入于胃， 游溢 精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输 膀胱 。 ” 《灵枢·邪客》 云 : “营气者， 泌其津液， 注之于 脉， 化以为血， 以营四末， 内济五脏六腑， 以应刻数焉。 ” 这两句从根本上阐明了人体生命活动的延续与气血津 液的化生均有赖于脾脏对水谷精微的运化及输布， 而 津液之输布则直接关系到口舌之濡养 。《素问·阴阳 类论》 云 : “咽喉干燥， 病在土脾。 ” 是故口中津液之多少 同样反映着脾脏的生理病理， 二者密切相关。唐容川 曾言 : “脾阳不足， 水谷固不化， 脾阴不足， 水谷仍不化 也。譬如釜中煮饭， 釜底无火固不熟， 釜中无水亦不熟 也。 ” 龚廷贤在《古今医鉴·病机赋》 中亦指出 : “胃气 弱则百病生， 脾阴足而万邪息。 ” 可见脾阴对脾脏功能 的正常运转有着至关重要的影响。若脾阴虚弱， 则将 致使气血运化不利， 津液不布， 口中干燥， 故而口渴从 脾阴虚论治有着充足的理论依据。
临床阴虚口渴证之论治， 多从阴虚阳亢， 火热伤津 入手。然脾主升清， 有着化生“脾气” 而向上运动以维 持水谷精微的上输和内脏位置相对稳定的生理特性，《临证指南医案·卷三》 有言 : “脾宜升则健。 ” 所以脾 阴虚口渴者， 除因阴虚火旺， 煎灼津液， 以致津液亏虚， 口中生渴外， 更因脾阴虚而升清散精无力， 不能上输于 头面， 以致口舌失于润养。若久病缠绵， 迁延不愈， 亦 会致使气阴两伤， 中气下陷， 营养物质不断流失， 全身 津液枯槁， 继而发展成亡津亡阳之危证。
2． 1 脾阴亏虚， 无力升清 《灵枢·阴阳清浊》 有云: “受谷者浊， 受气者清。清者注阴， 浊者注阳。浊而清 者， 上出于咽; 清而浊者， 则下行。 ” 由水谷浊气化生的 清气， 上出咽喉， 这与脾主升清， 将水谷精微上输心肺， 化生气血， 营养濡润口舌的功能相互对应， 而这些功能 的正常运转则有赖于脾阴脾阳的推动 。《素问·生气 通天论》 亦言 : “阴者， 藏精而起亟也。 ” 表明体内贮藏的 阴精乃是化生人体一身之气的根本来源， 高度阐明脾 阴是脾脏 “升清散精” 的内在物质基础。若脾阴亏虚， 则脾升清散精的功能受损， 即使脾中阳气亢盛， 亦无阴 精可推动蒸化， 如此则脾脏无力运化水谷精微， 以致津 液不布， 口中生渴。
2． 2 阴虚阳亢， 化火煎灼 《素问·宝命全形论》 云: “人生有形， 不离阴阳。 ” 阴阳失和， 则疾病自生 。《素 问·生气通天论》 有云 : “阴不胜其阳， 则脉流薄疾， 并 乃狂 。 ” 《症因脉治·脾虚身肿》 亦言 : “脾虚亦有阴阳 之分， 脾阴虚者， 脾血消耗， 脾火内炎， 脾虽虚而仍热， 服温补， 则火愈甚， 阴愈消， 必得滋补脾阴， 则阳退而无 偏胜矣。 ” 此皆强调阴虚则阳亢化火。脾脏本为太阴湿 土， 主统血， 运化水谷精微， 若脾阴亏虚， 脾阳不受脾阴 之制约而化火， 一则煎灼脾脏固有之阴液， 伤及血分; 再者煎灼脾脏运化之津液， 致使脾脏虚弱， 迫血妄行， 津液亏损， 口中干渴， 常伴吐血、 衄血、 咯血等症。
2． 3 气阴两亏， 累及他脏 若脾阴虚的病情不断恶 化， 脾阴消耗殆尽， 则无法化生脾气， 以致气阴两亏。 脾脏无力固托， 中气下陷， 腹泻加重， 精微物质下利不 止， 津液外泄太过， 全身失于濡养; 阴损及阳， 脾阳虚 弱， 则火衰而津液不布， 此虚寒证若治疗不当， 则会发 展成为亡津亡阳之危重证候 ［1 ］ 。脾又为太阴湿土， 土 生万物， 脾脏长期阴亏势必累及他脏功能失调， 导致肺 失宣降、 肾不摄水、 三焦失职等， 以致口渴病机繁多复 杂， 故而临床对于脾阴的固护， 防止其转变加重有重要 意义。
脾阴虚口渴者， 除唇干舌燥外， 辨证更需把握如下 几点: 其一， 脾失健运而升清乏力， 可见患者不思饮食， 食入难化， 脘痞胀满， 大便秘结或先硬后溏， 肌肉无阴 血之濡养则形体消瘦、 痿软无力、 面色无华; 其二， 脾气 不固而无以统血， 症见齿衄、 唾血、 咯血、 吐血等; 其三， 阴虚阳亢， 内生火热， 则患者手足烦热、 潮热盗汗、 失眠 多梦， 舌红少苔或无苔， 脉细数无力。
3． 1 与外感温热 《伤寒论》 第 6 条有云 : “太阳病， 发 热而渴， 不恶寒者， 为温病。 ” 外感温热起于表， 故有表 证， 然其热变极快， 恶寒的时间短暂， 程度轻微， 又因温 热易伤津液， 故而起初即有口渴之证候; 脾阴亏虚既为 内伤， 病程势必缠绵持久， 故而临床辨证应抓住患者起 病之快慢、 病程之长短、 汗出之多少、 有无盗汗等主要 证候。在舌诊和脉象上: 脾阴虚者舌红少苔， 外感温热 者， 初期舌苔薄白， 进而苔黄; 阴虚内伤者脉多沉细而 数， 外感温热者脉多浮紧而数或洪大而数。
3． 2 与阳明实热 口渴在阳明实热证的辨证中是重 要的参考证候。此时外邪入里化热， 煎灼阴液， 导致阳 明胃热、 经中热盛、 湿热内蕴等里实热证， 皆常伴口渴 且有大烦、 大热、 大渴、 脉洪大、 舌红而燥、 不恶寒、 反恶 热等实热证候， 火邪上扰神明， 则神昏、 谵妄、 狂躁不 宁。胃与大肠互为表里 ， “阳明之为病， 胃家实是也” 。 胃家实应包括胃的无形热盛与大肠的有形热结 ［2 ］ ， 因 此阳明实热证更兼腹微满、 或腹胀满、 或腹大满不通、 或绕脐痛、 腹满痛等腹部实证 ［3 ］ 。若病邪入里， 湿热内 蕴， 则常常引起“阳黄” ， 面目一身皆黄， 颜色鲜亮如橘 皮， 又因湿邪郁遏， 热无法外越， 湿热内蕴而熏蒸于上， 故 “但头汗出， 身无汗， 剂颈而还” ， 其渴皆喜冷饮。 3． 3 与脾阳虚证 《伤寒论》 277 条曰 : “自利不渴者 属太阴， 以其脏有寒故也， 当温之， 宜服四逆辈。 ” 两者 虽皆为脾虚， 在生理上亦相互联系， 相互影响， 皆可致 脾不升清， 然太阴 “自利不渴” 盖因脾阳虚寒湿困脾， 阴 寒内胜， 寒湿之气弥漫， 故而不渴， 临证以脘腹胀满、 食 后为甚、 肢体水肿、 大便溏薄、 精神不振、 少气懒言、 面 色萎黄或淡白、 舌淡苔白、 脉缓软无力为主要证候。而 脾阴亏虚则脾阳亢盛， 并无寒湿之气， 故而津液不布生 渴， 且兼有手足心热、 潮红盗汗、 舌红少苔等阴虚证候。 故而临证当加以联系区别。
3． 4 与他脏阴虚 阴虚化火， 煎灼津液， 皆可引起不 同程度的口渴， 且均有唇干舌燥、 舌红少苔、 手足心热、 脉细数等阴虚火旺之证候， 故而临床辨证时需注意: 脾 阴虚证除有一般的阴虚证候外， 患者口中虽然生渴， 但 饮量却不多， 盖因 “脾为涎” ， 脾阴亏虚， 阴虚火旺， 但此 乃虚热内生而非实火煎灼， 故而饮水不多 ［4 ］ 。脾尚主 统血， 主运化， 脾阴亏虚化火， 伤及血分， 迫血妄行， 影 响食欲， 辨证之时更需留意病者是否兼有吐血衄血、 食 欲减退、 纳而不化、 头晕目眩、 心悸怔忡等证候。
4 临床治法与用药
脾阴虚口渴者辨证以阴虚为本， 口渴为标 ， 《灵 枢·经脉》 言 : “虚则补之， 热则疾之。 ” 故而当以“滋补 脾阴、 生津润舌” 为本证治疗之大法 。《素问·阴阳应 象大论》 有言 : “中央生湿， 湿生土， 土生甘， 甘生脾， 脾 生肉， 肉生肺 。 ” 《素问·脏气法时论》 亦言 : “脾欲缓， 急食甘以缓之， 用苦泻之， 甘补之。 ” 且脾喜燥而恶湿， “脾燥则升” ， 是以用药时需把握: 药物宜甘宜淡、 不腻 而燥、 酸甘化津、 益气升清。
4． 1 滋阴益气 徐景藩教授指出 : “脾之虚， 每以气虚 为主。气虚不复， 可致阴虚。或由气虚而致阳虚， 阳虚 及阴， 而致阴虚， 脾阴虚衰之时， 必兼有脾气之虚。 ” ［5 ］ 且《东垣十书·脾胃虚论》 有言 : “气少则津液不行。 ” 脾气不足， 无力上输津液， 则口失濡润， 因而生渴。根 据这一病机特点， 提示在临床上遇到脾阴不足而患有 口渴的患者， 在补养脾阴的同时， 必须兼用补益脾气之 药， 气升则津升， 津升则不渴， 且滋阴药品， 药性大多沉 降， 故治疗时亦需结合益气升清之法， 补阴而不过于滋 腻， 补气而不过于温燥， 使脾气健旺， 有利于脾阴来复。 是以在用药选方时常以山药为首选 ， 《医学衷中参西 录》 言 : “山药色白入肺， 味甘归脾， 液浓益肾， 能滋润血 脉， 固摄气化， 宁嗽定喘， 强志育神， 性平可以常服多 服。 ” ［6 ］ 其为补肺、 脾、 肾三阴之要药， 且山药作为食材， 在生活中可作为日常饮食中一种， 长期食用， 固护脾 阴。佐以白扁豆、 太子参、 莲子、 粳米、 麦冬、 甘草等甘 淡平和之药。健脾补阴， 加升麻、 柴胡、 黄芪、 白术、 茯 苓等药健脾升清、 益气固托， 使脾脏气机顺畅， 津液上 荣， 口中不渴。
4． 2 滋阴温阳 《素问·阴阳应象大论》 有言 : “阴在 内， 阳之守也; 阳在外， 阴之使也。 ” 阐明了阴阳互根， 双 方具有相互滋生、 促进和助长的作用。脾阴受损势必 累及脾阳， 且脾土有 “得阳始运” 的特点， 是以滋阴亦当 温阳， 使阳升而助阴长， 温补结合则阴平阳秘， 脾土 始运。
选方以周慎斋的慎柔养真汤为主( 党参、 白术、 白 芍、 茯苓、 山药、 莲子肉、 黄芪、 麦冬、 炙甘草、 五味子) ， 纵 观全方， 药仅10 味， 具有甘淡平和、 补而不腻的特点， 符 合 《内经 》 “欲令脾实，宜甘宜淡” 的原则， 能较快改善由 脾阴虚所产生的运化失司、 濡养无权等病理现象 ［7 ］ 。 4．3 清热生津 因阴虚火旺， 迫血妄行， 上扰心神， 煎 灼津液， 故补阴之时， 当注重甘凉滋润， 清心降火， 安神 定智， 生津润舌 。《临证指南医案》 有言 : “补藏阴为治 本之缓图， 清郁热乃救阴之先着。 ” 精辟地指出了救脏 阴必先清燥热之法。清代唐宗海的清燥养营汤、 清代 吴瑭的沙参麦冬汤等均是此法的发展运用 ［8 ］ 。在临床 治疗时， 同时可以根据患者病情， 适当加入栀子、 黄连、 知母等药以清热泻火， 再配伍玉竹、 黄精、 石斛等养阴 滋润之品以润其燥、 补其阴而治其本; 脾主统血， 若因 阴虚火旺而灼伤血络， 以致破血妄行着， 则可选用川 芎、 当归、 白芍等补血养血之品。
5 病案举例
陈某， 男， 74 岁。初诊日期: 2009 年 5 月 6 日。主 诉: 口渴， 尿多， 疲倦乏力 6 个月。
患者去年 11 月体检发现血糖上升， 自觉口渴、 尿 多、 乏力， 未予重视。近日有加重趋势， 遂来我院就诊。 症见口渴欲饮、 疲倦、 下肢乏力、 饥饿感、 尿多、 腰痛、 手 足麻木、 受凉后易腹泻。舌质稍红、 苔薄微黄， 脉细。 血压 125/80 mmHg， 空腹血糖 9． 16 mmol/L， 糖化血红 蛋白 8． 36%。辨证为脾肾阴虚燥热、 津气亏耗、 脉络瘀 滞。治法: 健脾补肾， 滋阴清热， 活血通络。方用自拟 方， 处方如下。
黄芪30 g， 白参10 g， 麦冬15 g， 川黄连5 g， 生石膏 20 g， 五味子 6 g， 葛根 20 g， 枸杞子 15 g， 怀山药 20 g， 天花粉 15 g， 杜仲 15 g， 鸡血藤 20 g， 丹参 20 g， 山茱萸 15 g， 苍术 15 g， 甘草 5 g。7 剂， 日 1 剂， 分 2 次水煎口 服。嘱其避风寒， 调情志， 坚持适当运动。 二诊( 2009 年 5 月 13 日) : 疲倦乏力， 口渴欲饮减 轻， 尿多， 饥饿感， 手足麻木稍好。舌质稍红、 苔薄淡 黄， 脉细。患者脾肾阴虚之症减轻。继用原方加减。 处方如下。
黄芪30 g， 白参10 g， 麦冬15 g， 川黄连5 g， 生石膏 20 g， 五味子 6 g， 葛根 20 g， 怀山药 20 g， 苍术 15 g， 枸 杞子 15 g， 鸡血藤 20 g， 丹参 20 g， 山茱萸 15 g， 天花粉 15 g， 生地黄 20 g。7 剂， 日 1 剂， 分 2 次水煎口服。嘱 其避风寒， 调情志， 坚持适当运动。
三诊( 2009 年 5 月 20 日) : 口渴欲饮明显减轻， 疲 乏、 饥饿感、 尿多、 手足麻木均有好转。舌质稍红、 舌薄 淡黄， 脉细稍弦。查血压 120/70 mmHg， 空腹血糖 7． 02 mmol/L。患者症状改善， 实验室检查各项指标好 转， 故三诊仍守原方加减巩固治疗。处方如下。
黄芪30 g， 白参10 g， 麦冬15 g， 川黄连5 g， 生石膏 20 g， 五味子 6 g， 葛根 20 g， 怀山药 20 g， 丹参 20 g， 生 地黄 30 g， 苍术 15 g， 鸡血藤 20 g， 天花粉 15 g， 甘草 5 g。7 剂， 日 1 剂， 分 2 次水煎口服。嘱其避风寒， 调 情志， 坚持适当运动。
( 摘自 《当代名老中医典型医案集( 第二辑) 》 张崇 泉医案 ［9 ］ )
按 本例患者主诉疲倦、 口渴、 消谷善饥、 尿多、 腰 痛、 手足麻木， 辨证为脾肾阴虚燥热、 津气亏耗、 夹脉络 瘀滞。故处方中用怀山药、 麦冬等滋补脾阴， 生石膏、 天花粉清热泻火， 葛根、 鸡血藤、 丹参活血通络， 黄芪、 杜仲、 山茱萸、 生地黄益气补肾， 白参生津止渴。诸药 调和， 疾病自愈。
来源：上海中医药杂志 作者：周步天 周春祥
