第 1409 期
作者 / 郭放 樊瑞红 天津市中医药研究院附属医院心病科
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨
天津市名中医马连珍主任医师，师从津门名医董晓初，全国第二批名老中医药专家经验继承工作指导教师，享受国务院特殊津贴，从事中医治疗心血管疾病40余年，经验丰富，天津市卫生局于2012年4月正式批准成立马连珍学术思想研究室，以继承和发扬马主任的学术经验思想。马连珍主任对高血压的诊治有其独到的见解，笔者有幸整理学习马连珍主任学术资料，受益颇丰，现将其治疗高血压的学术思想及经验总结如下。
1 病因病机认识
中医并无高血压病名，根据其发病特点及临床表现，当属于中医“眩晕”“头痛”“中风”等疾病范畴。眩晕最早见于《内经》。《素问·至直要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·大惑论》言及：“故邪中于项，因逢其身之虚……目系急则目眩以转矣”，《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，《灵枢·卫气篇》曰：“上虚则眩。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁发之……甚则耳鸣眩转。”马连珍主任深入研究古典经文，结合自己经验认为本病多由情志不畅、饮食不调、年老虚衰、体虚劳倦、先天不足等引起，其病因病机特点为多因邪致病，病程日久，虚实夹杂，本病与肝、脾、肾三脏以及气机升降密切相关，并且马连珍主任认为痰浊、水饮、血瘀为本病发生发展的病理产物。
2 辨治特色
2.1 辨证施治，注重利湿：马连珍主任认为高血压病发病机制因人而异，不同个体差异明显，证候多虚实夹杂，故根据本病不同时期病症特点，辨证施治。同时马连珍主任认为湿邪与痰浊、水饮、血瘀的形成密切相关，亦是本病的关键。《全生指迷方》中言：“若头眩，发则欲吐……胸中如满，由胸上停痰，胃气不流，盘郁不散，气上腾入脑，脑满则眩，关脉沉弦，或谓之痰眩。”一方面痰为湿邪，为津液代谢异常的（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）重要病理产物，本病属内湿范畴。另一方面脾胃为生痰之源，若湿阻中焦，脾胃气机升降失常，则更助痰浊内生。同时痰之与饮，异名同类，稠浊为痰，清稀为饮，湿为阴邪，亦与水同类。《金匮要略心典》云：“水入而脾不能输其气，则凝而为饮。”脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致津液气化失常，水不化津，则聚为水饮。湿为重浊之邪，易留滞脏腑经络，阻遏气机，血行不畅，从而形成血瘀。《奇效良方》云：“气塞不通，血壅不流。”故马连珍主任提出利湿降压5法，结合辨证治疗高血压病。
2.1.1 平肝熄风，利湿降压：用于各种诱因所致肝阳上亢，生风化火者。或因恼怒所伤，气郁化火，火热耗伤肝肾之阴，或因房劳所伤、或年老肾阴亏虚，水不涵木，肝木失荣，致使肝阳偏亢。
2.1.2 健脾化痰，利湿降压：眩晕多与肝、脾、肾相关，肝为风木之脏，若肝气亢盛，相克太过则横逆乘脾，脾主运化，脾气若失于升发，则胃气失和，受纳功能受到影响，脾胃虚弱，运化无力，则水湿之邪内聚，阻遏气机，从而形成痰饮，上蒙清窍而致眩晕。或平素饮食不洁，偏嗜肥甘厚味，或情志不舒，忧思日久，而致损伤（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）脾胃，脾失健运，运化无权；或年老虚衰，先天禀赋不足，脾肾气虚，受纳运化功能受阻，水湿内聚成痰，痹阻经络，阻遏阳气升发，清窍失养而发本病。主症可见眩晕，或头痛头重如蒙，周身乏力，时吐痰涎，甚呕恶，脘闷纳呆，多梦多寐，舌胖，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰，健脾利湿。方药：半夏白术天麻汤加味。半夏15 g，白术10 g，茯苓30 g，天麻 10 g，橘红 10 g，薏苡仁 30 g，砂仁 10 g，大枣 5枚，生姜 3片，猪苓 30 g，萹蓄 15 g，瞿麦15 g。有脘闷、口苦者可加枳实、厚朴、黄连。
2.1.4 补气养血，利湿降压：《景岳全书·眩晕》曰：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”因先天不足，或年老久病耗伤气血，气虚则血运无力，清阳不升，致头目失养；同时肝藏血，气血不足，肝失所养，虚风内动，皆能引发本病。同时气血不足，脾胃虚弱，一方面（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）运化无力，易生痰湿，一方面不能使精气归于肺，影响正常水液代谢，水湿停聚，形成水肿。主症可见眩晕，心悸，动则加重，面色少华，神疲少言，气短声低，四肢无力，纳少，夜寐差，舌体胖大，舌质淡，苔白，脉细。治法：补益气血，健脾祛湿。方药：八珍汤合归脾汤加减。黄芪30 g，党参15 g，茯苓30 g，白术 10 g，炙甘草 10 g，当归 15 g，生地 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，远志 10 g，酸枣仁 30 g，猪苓30 g，萹蓄 15 g，瞿麦 10 g，泽泻 10 g。
2.1.5 补肾填髓，利湿降压：肾为先天之本，是藏精、生髓之脏器。《灵枢.海伦》曰：“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”若患者先天不足、年老肾亏、患病日久、房劳过度等，导致肾精亏耗，髓海化生无源，脑失所养而发眩晕。
2.2 斡旋气机，调和肝脾：马连珍主任重视气机升降在人体中的作用。本病与肝、脾密切相关。肝有疏达气机、发泄壅滞之能，肝藏血，肝气疏则脉络通，血运有常。脾胃居中焦，为气机升降枢纽，脾胃升降有序，则气机协调。若肝气瘀滞，中焦气机壅滞，则清阳不升，血行瘀阻，发为眩晕。故马连珍主任在治疗高血压病时强调调理脏腑气血，平调升降，斡旋气机。
2.2.1 疏利少阳法：小柴胡汤为和解剂，具有和解少阳之功效。主治伤寒少阳病证，邪在半表半里，是疏利气机的代表方剂。小柴胡汤寒热并用，升降协调，张仲景言其能上焦得通，津液得下，胃气因和。马连珍主任精读古文，反复探究，认为小柴胡汤有疏利三焦，调和上下升降，宣通内外经络，运转枢机之功，故常应用小柴胡加黄连、黄柏调理气机，疏利痰湿，兼以清郁热治疗高血压病，主症常见眩晕，头痛，心烦，胸胁苦满，咽干，纳差，舌红苔黄，脉弦数，每获良效。
2.2.2 苦辛通降法：“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，辛味宣散，可使清阳得升；苦味肃降，可使浊阴得降。苦借辛开，燥湿之中可使湿不得遏伏，其寒借辛散，清热之中可使热不得内结。二者相合，湿气自化，热不得存，痰浊自消，眩晕可除。马连珍主任临床常用左金丸、半夏泻心汤等古方，均是（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）苦辛通降法中有代表性的方剂，左金丸方中黄连清肝火；吴茱萸辛开，解肝郁，引热下行，而平诸逆。半夏泻心汤中半夏辛散温燥，善祛脾胃湿痰；干姜温化中焦湿气；黄连黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒，可截生痰之源。人参、大枣、炙甘草补益脾胃之气，有助于湿气的消散，清气得升，浊气下降。全方辛开苦降，清热祛湿，气机得复，诸症可解。马连珍主任善用苦辛通降法治疗高血压，还将此法延伸治疗肝火反胃而致胸痹心痛证，并根据不同的配伍，形成“心肝同治”“心胃同治”等五脏同治法。
若此时在采用传统滋阴潜降的方法必是徒劳无功，马连珍主任认为中医治病绝不能墨守陈规，按部就班，只有脉证合参，灵活应用，方能收到捷效，故而设立温降血压法，方药以自拟降压方为主方，方中真武汤配伍吴茱萸汤温中补肾，降逆止呕，瞿麦、萹蓄、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿，黄芪、茯苓、白术、防己健脾利湿，茺蔚子活血利水、清头目。
马连珍主任将温阳利水法用于高血压病的治疗，是在张仲景理论的指导下，依据本病虚实并存、病机因果及水易变动的特点，将温阳与利水有机结合，选方用药首先标本同治，补泄兼施，在温补肾阳的同时，注意（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）培土制水，如黄芪、白术、茯苓等，助脾之化源以助肾。其次刚柔相济，辛热苦温药，其性刚烈，动而不守，用之不妥则易伤阴，滋阴寒凉药，其性阴柔，静而不走，用之不当易碍阳。本方中附子，生姜，吴茱萸等药温燥助阳，茯苓、猪苓、泽泻、萹蓄、瞿麦动而下行利水，佐以白芍阴柔酸敛，性静下沉归肾。全方开合相宜，气化水行，阴阳协调，避免药物偏性之弊端而各尽其长。该方法的确立对传统高血压治疗方法方法有一定的补充。
3 典型病案
3.1 病案1： 患者女性，64岁，1997年11月4日初诊，主诉：头晕头胀间作1 a，加重3 d。现病史：患者1年前劳累后出现头晕头胀，偶有巅顶部头痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，于社区医院就诊，测血压（BP）：240/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），与心痛定，复方降压片等药，1 a间症状时有反复，并逐渐出现心前区隐痛，每周1次，每次发作持续约2～3 min，休息后缓解，3 d前无明显诱因头晕头胀再次发作，服药后缓解不明显，故于本院就诊。现患者神情，精神可，面色潮红，头晕头胀时发，时烦躁，偶有心前区隐痛，腰膝酸软无力，时汗出，纳可，夜寐安，小便量少，大便不成形，每日1～2次，舌暗淡苔薄白，脉弦细。查 BP：170/90 mmHg，双肺（-），心率（HR）：86次/分，律齐，双下肢水肿。查心电图：窦性心律，广泛导联T波低平。既往高血压病史。西医诊断：高血压3级高危。中医诊断：眩晕。治则：补肾填髓，温通利湿。
按：《内经》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。患者年过六旬，天癸竭，肾气不足，脑为髓之海，肾虚则清空失养则头晕头胀，肾主骨生髓，肾气不足则腰膝酸软无力，肾虚水不涵木，肝阳上亢则烦躁不安，气虚运血无力，血行不畅，则胸中隐痛，综合舌脉，考虑本病证候特点为肾气不足，髓海失养，兼有痰饮，血瘀，为本虚标实之证。马连珍以补肾温通利湿法兼以（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）化瘀通络，方用二仙汤加减，方中仙灵脾、仙茅、巴戟天补肾填髓；知母、黄柏养阴清火；当归温润养血；郁金、降香、桃仁、赤芍、地龙行气活血通络；茯苓、车前子、泽泻、萹蓄、瞿麦健脾渗湿利水；茺蔚子清头目兼活血。全方体现阴中求阳，阳中求阴之特点，并集寒热补泻于一体，具有助肾阳、益肾精、泻相火、平衡阴阳、兼活血利湿之效。全方标本兼治，效如桴鼓。
3.2 病案2：患者男性，66岁，2000年10月8日初诊。主诉：头晕伴双下肢无力3 d于本院就诊。现病史：患者3 d前情绪变化后出现头晕，双下肢无力，自服心痛定症状缓解不明显，故于本院就诊。现患者神清，精神可，时头晕，偶有头痛，无恶心呕吐，无视物眩转，心烦易怒，口苦口干，纳少，夜寐差，小便可，大便干，2日一行。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦细。查 BP：180/110 mmHg，双肺（-），HR：90 次/分，律齐，双下肢水肿。既往脑梗死病史2 a。西医诊断：高血压3级极高危脑梗死恢复期。中医诊断：眩晕。治则：平肝潜阳，活血熄风利湿。
3诊患者无明显头晕，下肢无力减轻，纳欠佳，口干口黏不爽，寐安，二便调，舌脉同前。查 BP：140/70 mmHg，双肺（-），HR：74 次/分，律齐，双下肢水肿（±）。原方加连翘24 g，以清热通十二经脉，继服7剂，患者已无明显不适，因患者仍有瘀象，故改为中成药血栓心脉宁，巩固疗效。
按：《黄帝内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”患者年过六旬，素体肝肾不足，又因情志失调，五志过极，致肝气不舒，阴虚阳亢，上冒巅顶则头晕，肝郁化火则口干口苦，心烦易怒，大便干。且患者中风病日久，既有气虚血运无力，瘀阻脉络，又有中风之宿痰，致肌肤失于濡养则下肢无力。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦细，均为肝阳上亢，兼有血瘀痰浊之象。马连珍主任认为阳长有余，阴常不足是高血压病发展演变的关键，故以自拟重镇降压方为基础，随症加减，方中磁石、赭石、生龙骨、生牡蛎、紫石英重镇安神，平肝潜阳；天麻、羚羊角粉平肝熄风；地龙、全蝎、川芎、牛膝、桃仁、生地活血通络；柴胡、黄芩、半夏清热祛湿，调理气机；茯苓、萹蓄、瞿麦利水渗湿。全方辨证精准，疗效显著。
4 结语
马连珍主任为津门名医，热爱中医事业，不断探求创新，并兼通现代医学，笔者有机会学习并传承马连珍主任学术思想，收益良多，然本人才疏学浅，马连珍主任之微蕴，无所知解之处颇多，继承学习之路永无止境，本文仅通过对马连珍辨治高血压病的学术思想进行挖掘分析总结，以为中医药治疗高血压病提供新思路。
