辨证论治是中医诊疗特色之一, 但中医也辨病。《伤寒论》与《金匾要略》即以“ 辨XX病脉证并治” 或“ XX病脉证治” 为篇名。无论病或证, 都是由症状来体现的。
我们通常要通过对症状的采集, 进而分析病机、确认病名、辨出证候, 再去选方遣药, 这是用方的常规思路与方法。郝老师以个人或师友临证经验为例，深入浅出地探讨了几个活用经方的若干思路与方法。
抓主症，对症用方
抓主症, 在这里指抓几个主要症状。当代医家在研究《伤寒论》与《金匾要略》的方证时, 多把原文所记述的必见之症状, 称作主症;把或见和非必见之症状, 称作副症。临证抓住若干必见之症状, 即可对症用方, 大体又有下述几种情况。
病易识, 证难辨, 抓主症即可对症用方。
某患者深秋淋雨, 当晚见寒战、头身疼痛, 至夜发热、无汗。自服解热镇痛类药物,虽见汗出, 但寒热、头痛等症未除。次日来寻求郝老师就诊。
症见头痛身楚, 发热汗出, 恶风寒。病属太阳无疑, 但若辨为中风证, 昨夜起病确似伤寒; 若辨为伤寒证, 刻下又见汗出。
《伤寒论》13条云: “ 太阳病, 头痛, 发热, 汗出, 恶风, 桂枝汤主之。”
既未言中风, 也未云伤寒, 在确认太阳病的前提下, 有是症即用是用方。遂予桂枝汤原方, 并嘱稀粥遏复取汗, 服药1次即愈。注家多将13条认作是对太阳中风证的补充, 甚至有人提出是12条的重复。通过此案, 方知13条并非专论中风, 乃是识病不必辨证, 抓主症对症用方的范例, 实际是扩大了桂枝汤的使用范围。
病难断, 证难辨, 唯据主症即可对症用方。
20余年前, 某地有工厂失火, 现场数十人因吸入化学物品燃烧后的烟雾导致中毒。症见胸院痞满疼痛, 恶心呕吐, 发热, 重者神志昏迷、不省人事。医务人员用多种方法救治, 虽症情不再继续恶化, 但也不见缓解。适逢刘渡舟教授在当地讲学, 遂被邀往会诊。
此类中毒, 中医书籍未载, 辨为何证? 断为何病?颇费神思。但刘师见数十人症状相类, 不加思索随口即云:
“ 呕而发热者, 小柴胡汤主之” ,( 《伤寒论》379 条) “ 正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤主之” 。( 138 条)
于是用小柴胡汤、小陷胸汤合方, 曰柴陷汤。大剂大锅, 煮后每个病员服1碗, 昏迷者由鼻饲管灌入, 日服4次。当天即有呕止热退或神志转清者, 不消2~3 日, 大多康复。
这可谓是不辨病, 不辨证, 唯据主症, 对症用经方的实例。实际上在仲景书中, 只罗列几个症状( 或说是临床现象) 便用方遣药的条文, 几乎随处可见。
通过经验积累, 简化辨证程序, 只抓几个症状, 即可对症用方。
郝万山老师早年在东直门医院临诊, 该院协定处方肝炎1号方, 实即经方柴胡桂枝干姜汤。因思本方有柴胡、黄芩清解肝胆之郁热, 干姜、桂枝、甘草温助脾心之弱阳, 天花粉生津以止渴, 牡砺软坚以散结,对于慢性肝炎, 肝胆湿热未尽, 心脾阳气已伤,既有津液不足, 又有气结血滞时, 方可使用。
后侍诊刘渡舟老师之侧, 他每遇肝胆疾患, 只抓胁肋胀痛、口渴、便溏3个症状即投此方。程序简洁, 处方迅捷, 而且疗效甚佳。以至对糖尿病、胃肠病、心脏病患者, 也只抓胸院胁腹或痛或胀、口渴、便溏3症则可使用。这3个主症, “ 胸胁满微结” 和“ 渴” , 见于仲景原文,便溏则是据药测症而推导出来的。
可见所抓的主症, 也未必皆出自典籍原文。但无论是先贤所述或今哲所补, 在这种情况下的抓主症, 则应是析病机、辨证候的程序简化, 是丰富的临证经验的积累与结晶。由此再对仲景书中对症用方的条文进行反思, 恐怕大多就不能看成是“ 原始” 的方法了, 而属千锤百炼后, 经高度浓缩提练的精华。
识病机，扩大应用
辨识病机,据病机选方,是活用经方的另一条思路与方法。也就是说,在主症与经方原适应症状毫不相同的情况下,仅因病机相合,所需治法相符,即可借用经方施治,这就为经方的扩大应用开拓了更广的途径。
仲景用乌梅丸治疗时烦时止、得食而烦、须臾复止并见吐蛔的蛔厥证;又治疗久利。就是因它们寒热错杂、虚实互见的病机相同而用之。
有病位相邻、症状相异,病机相同而选用经方者。早年郝万山老师随宋孝志老师临诊,一哮喘患者每年5~9月哮喘发作,经治3年无效。因其3年前在烈日下劳作,于大饥大渴时,饱餐冷食、痛饮冰水而诱发此疾。宋师诊治时据此辨为热郁胸隔、郁热扰肺所致,方用桅子豉汤宣散郁热而收功。
桅子豉汤在仲景书中原治热郁胸隔,郁热扰心的虚烦证,主症为心烦不得眠,重则反复颠倒,心中懊侬,并无哮喘。而宋案则不见心烦,只见哮喘,见症殊异。但热郁胸隔的病机相同,只不过一为郁热扰心、一为郁热扰肺罢了。心肺相邻,故而可选用相同的方剂。
也有病位、症状各异,只是病机相合,即可借用经方者。往年郝万山老师曾治数例下肢血栓性静脉炎患者,其中有浅静脉炎患者,患处可触及条索状肿物,掀红疼痛,局部发热。也有深静脉炎患者,患肢肿胀,按之凹陷,扣之发热,腓肠肌及大隐静脉循行部压痛。
先依常规,投清热利湿或健脾行湿,佐以活血通络之剂,治疗数周,效果不显。因思该病之本,当属痪热互结于血脉,而“血不利则为水”,故标见肿胀。治当除热行瘀开结以求本。这一病机与治法,正与经方桃核承气汤相合。遂用桃核承气汤内服,并用药渣装人纱布袋中蒸热敷患处。短者10日，长者月内皆痊愈。郝万山老师也曾用五苓散治脑积水、治眩晕,用乌梅丸治神经官能症、神经性呕吐, 用抵当丸作散剂服治内脏血管瘤等等, 都属此类活用经方法。
辨主症兼识病机
经方原适应症状有时很多, 临证时不必等到主症悉备才可选用该方施治, 只要见到一两个能反映其基本病机的症状, 即可放手用该方治疗。这就是郝老师所说的“ 辨主病, 兼识病机” 的含义。也就是说, 抓主症不必悉具, 识病机才是根本。
举真武汤的应用为例。
《伤寒论》82条云:“ 太阳病发汗, 汗出不解, 其人仍发热, 心下悸,头眩, 身润动, 振振欲擗地者, 真武汤主之云: “ 少阴病二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气, 其人或咳, 或小便利, 或下利, 或呕者, 真武汤主之。”
从这些主症来看, 其病可涉及多个系统, 但其基本病机却只缘于水邪泛滥。水溢四肢为四肢沉重疼痛, ( 水肿) 水气凌心为悸, 犯肺为咳, 浸渍胃肠为吐利, 上冒清阳为眩, 流溢经脉筋肉为身瞤动、振振欲擗地。而水邪泛溢, 又缘于肾阳虚衰, 不能温化水饮。小便不利是水饮不化, 小便清长是水饮失约。见症虽多, 但临床用真武汤, 只要见到上述一两个主要症状, 求其病机乃因阳虚水泛所致, 即可选用, 并不需要诸症悉备。
郝万山老师常用真武汤合苓桂术甘汤治心力衰竭,症见肿、悸者; 合五味子、干姜、细辛、桔梗、杏仁治呼吸系疾患, 症见咳或喘者; 合理中汤、小半夏汤治消化系疾患, 症见吐利者; 合五苓散治泌尿系疾患或其它疾患, 症见浮肿、小便不利者; 合二陈汤治神经系统疾患或内耳疾患,症见眩晕或兼有肢体振颤者。
当然舌淡胖、苔白滑等阳虚水盛之象多应见到。以上皆是抓一两个主症, 通过辨析病机而应用此方的。这也就是通常所说的异病同治法其实辨主症不必悉具的思路与方法, 张仲景早有明示, 这就是《伤寒论》101 条所说的:“ 伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具。” 仲景虽然说的是小柴胡汤的使用要领, 实有广泛的指导意义。
从副症 兼求病本
临证用方, 主症虽言“ 必见” , 然不必俱见,副症虽言“ 或见” 或“ 非必见” , 然有时也可上升为“ 主症” , 而凭从副症抓副症与辨症机求病本相结合, 每有峰回路转柳暗花明之感。
猪苓汤在《伤寒论》中的适应症有两条, 一是223 条“ 脉浮发热, 渴欲饮水, 小便不利” ,二是319 条“ 少阴病, 下利六七日, 咳而呕渴,心烦不得眠” 。
据此医家把小便不利、渴欲饮水、发热、脉浮作为其主症; 把心烦不得眠、或咳、或呕、或下利作为其副症, 分类合理, 切合实用。
本方今在临床上广泛地用于泌尿系多种疾患, 辨证属阴虚水热互结者, 疗效很好, 皆是抓住了小便不利等主症。
例如有一患者曹女士，37 岁，因间断性呕吐3月, 加重20天住院治疗。中医会诊时症见重度消瘦, 呕吐频作。饮食下咽, 旋即呕出。中西药物, 入口复吐。输液禁食, 则呕吐粘液痰涎, 输液量越大, 呕吐物也越多。西医诊为神经性呕吐, 中医和胃降逆止呕诸法皆不效。详询病情, 除恶心呕吐主症之外, 尚有口干渴, 小便少且尿有白浊、心烦失眠等症。舌光红无苔, 脉弦且细数。初诊虽疑有阴伤水结, 但因呕吐甚剧、且日数已久,尚难除外久呕伤阴。只是前有从胃治者皆不见效, 似已山穷水尽, 决计另辟思路, 按阴伤水热互结, 水热邪气上逆犯胃论治, 方用猪苓汤加味。不料服此方仅6剂, 即呕止、渴消、烦除、寐安、小便复常, 痊愈出院。随访5年未见复发。
用合方 救治疑难
临床单一病证少见, 往往多是证情错综复杂, 或合病, 或并病, 或数证同见, 或有兼证,或夹杂证。此时单一的方子很难照应周全, 所以加减化裁以至合方使用就在所必然。仲景书中不乏合方应用的例子。
如小柴胡汤与桂枝汤合方, 名柴胡桂枝汤, 治太少同病; 当归四逆汤与吴茱萸汤合方, 名当归四逆加吴茱萸生姜汤, 治厥阴经脏两寒。有是症用是方, 很容易理解。至于桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤,是麻桂合方, 治疗表有小邪不解, 又兼营卫失和。从通常的角度来看, 在理解上就会有一定难度。试想中风有汗用桂枝, 伤寒无汗用麻黄;无汗不得用桂枝, 有汗不可用麻黄, 这几乎是默认之规矩。但在表有小邪闭郁, 营卫之气已弱时, 不用麻黄不足以解邪闭; 不用桂枝不足以和营卫。
仲景则二方合用, 而且使用小剂量, 发小汗以祛小邪, 和营卫以护正气, 二者兼顾, 堪为救治疑难的典范。本文“ 用合方, 救治疑难” , 即指此类情况而言。
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