中医书友会第2375期
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I导读：内经早有明训，言不可治者，未得其术也。治病就像开锁，得其机，则疗效立现，病虽久，犹可解也。观以下三则医案，仲景之小方，是不是就像是开锁的钥匙呢。（编辑/魏甲奇）
定时发病运用经方心得
作者/龚士澄
医贵思变。墨守陈规则思路狭窄，对疑难病证即无能为力。仲景治病，据因治证或审证求因，多为圆机活法，思路宽广。其所制方的适应证，多为临床常见的规范总结，实际上并不限于《伤寒论》、《金匮要略》之记载。我临证多年，时见发作休止定时的疾病，每当自己和同道屡治乏效时，便仔细玩味经方的药理方义，举一反三，变通用之即验。兹举验例如下，仅供参考。
一、定时失眠，小柴胡汤有捷效
汪××，男，26岁，1988年9月15日诊。
自诉失眠2年余，每于子夜醒后即不能复睡，心烦意乱，以待天明。久之，并觉目涩、唇干、头昏，思维有时迟钝。若睡过子夜，虽醒也能复睡，晨起则精力充沛，能胜任繁忙工作。怪在每月望日（阴历十五日）及其前后两天睡眠极佳。上旬、下旬半夜至早晨总是无眠，郁郁不乐，已成规律。脉、舌无明显异常。
思天时之阴阳交感与人之寤寐理本一致，阴阳相抱则寐。夜半为子时，阳气开始萌发、孳生。此证属少阳升发与枢转失其常度。用小柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、党参各10克，甘草8克，生姜5片，大枣7枚，4剂。嘱每晚睡前服头煎，翌晨服二煎。
时隔两旬，患者欣然来告曰：“服完第三剂即熟眠达旦，今已无恙。”
按：《张氏医通》认为：不得卧（失眠）用补心安神药，鲜克有效。五志不伸，往往生痰聚饮，妨碍神之归舍，故《内经》用半夏秫米汤涤其痰饮，则阴阳自通而立卧。我取小柴胡汤中之柴胡达郁，半夏除痰，二物感一阳、一阴之气而生，善调阴阳；黄芩内除烦热；参、甘、姜、枣益气养正，使“营卫之行不失其常”，所以能愈定时失眠。
二、夏至病喘，苓桂术甘汤合拍
赵××，女，32岁，1988年7月29日诊。
患者自6岁起即患哮症，夏秋发作较频，逐渐哮少喘多，或伴咳嗽，几无宁日，冬春则甚少发病，偶因外感致咳，却不哮喘。10岁而后，每年夏季必哮而兼喘，间作咳逆，终日喜暖微恶风凉，延至秋后，始得缓解。自22岁结婚迄今10年，发病时间形成定律，即夏至发冬至愈。西医诊断为支气管哮喘，用药仅能取快于一时。
近来咳而上气，喉间呀呷之声闻于室外，胸闷憋气，一呼一吸头俱为之俯仰。夜间倚息不得卧，每致夜不成寐。所幸饮食尚可，虽久病未至大虚。脉象缓滑，舌苔底白上浮黄。证属哮喘。用《千金》射干汤加减：制射干、炙麻黄、法半夏、炙紫菀、白苏子、苦杏仁、白前各10克，炙甘草8克，煨生姜5克，黑大枣7枚。
初服3剂，痰气稍降而喘平，再服则哮喘如初。更医按肾不纳气论治，也无著效。遂复来就诊，以冀弋获。考多数喘症均冬春重而夏秋轻，本例侧一反常态为夏至发冬至止，谅有痰饮水气留于胸膈肺系，故值夏至阴生地湿上腾之际，内外相引而病发。遂改用白茯苓15克，制白术10克，川桂枝、炙甘草各9克以蠲饮生阳治其本；加射干、麻黄、厚朴、杏仁利肺降气以治标。
5剂服尽，哮喘顿挫，夜能平卧。但咳嗽反增，乃气畅痰豁之佳象。再单投苓桂术甘汤6剂，竟愈。1989年经夏、历秋、至冬，从未病喘。
按：成无已《注解伤寒论·伤寒例》谓：“冬至之后，一阳爻升，…阴爻降也。夏至之后，一阳气下，…阴气上也。”天人相应，本同一气。本例病人，夏至后，阴湿之气转盛，助长痰饮水气之势，则哮喘应时而发，冬至以后，阳气上升，阴湿之痰水伏匿，故哮喘应时而止。“病痰饮者，当以温药和之。”苓桂术甘汤布阳和之气，擅温化痰饮，于斯证自然合拍。
三、经前咽窒，宜用甘麦大枣汤
袁××，女，24岁，1977年12月12日诊。
患者月经周期甚准，4年前惟于经前7天开始咽感异常，有如骨鲠之状，窒塞难受，虽能吞咽食物，终觉障碍不畅，必待经血一潮，自然消失。近2年经前期咽间窒塞增剧。食道钡餐透视无异常发现。但自述咽窒有碍呼吸，颈前扣钮、被头覆颈时尤为难受，每致烦躁、心绪不佳，然饮食依旧不减。诊脉微弦，察舌无异象。
曾按梅核气医治鲜效。窃思肝为藏血之脏，以血为体，以气为用，月经前血液充盈于血海，则肝藏之血一时为减。此刻肝气则相对为盛，气逆于心，则少阴经脉挛急，致见周期性咽窒。“心病者，宜食麦”，“肝苦急，急食甘以缓之”。用甘麦大枣汤加味：生甘草10克，陈小麦30克，黑大枣10枚，绿萼梅7克，合欢皮9克。水煎两次，随意饮汤食枣。服完25剂，月经来潮，无咽窒感。再接服15剂，一如常人。
按：血海满溢下行则为月经，血调气顺，经脉舒缓，故咽窒休止，至下一周期经脉挛急时发作，《金匮要略》有“妇人咽中如有炙脔”的梅核气证和喜悲伤欲哭，象如神灵所作”的脏躁证，分别因气结痰凝、脏阴失养所致。本例具梅核气之状，有脏躁之因，自宜甘麦大枣汤之甘缓滋养，伍以合欢皮蠲忿和心志，绿萼梅清咽理虚烦。可口易服，于平淡中见功。
