题记：所期待的“病理改变”终于在国家卫健委新冠肺炎诊疗第七版方案中出现，病理诊断是金标准，衷中参西对照病理结果审视中医临证思考。
张恩欣，广州中医药大学深圳医院副院长、广州中医药大学第一附属医院主任中医师、广州中医药大学肿瘤研究所副所长。周岱翰国医大师传承工作室负责人，岭南中医肿瘤学术流派工作室负责人，第六批全国老中医药专家学术经验继承人，广东省首届杰出青年医学人才。
对新型冠状病毒感染肺炎防控，中医药应发挥辨证论治与专方专药相结合的特色和优势，临证注意阴阳平衡与“反激逆从”，重视治肺活血，强调培土生金，遵从三因制宜，选方用药首重剂量，知犯何逆，随证治之，以期达到“理法方药量效”的可重复性，为临床提出中医治疗新冠肺炎的一种整体思路。
在新型冠状病毒感染肺炎（简称：新冠肺炎）防控中，西药抗病毒疗效尚不理想，中医药深度介入应有所作为，这对中医界是一场大考，兹谨从中医临床角度谈一点不成熟的看法。
一、辨证论治，不宜泛化
如果要问中医如何治疗新冠病毒肺炎？十之八九的回答是“辨证论治”。但是，仅仅辨证论治是不够的，绝不是否定也绝不能否定“辨证论治”疗效。
举例说明，“《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈，”即千金苇茎汤主治辨证为“痰热瘀阻型”肺痈。那么问题来了，普通肺炎、新冠病毒肺炎、肺结核、肺癌皆可出现“微热，烦满，胸中甲错”，即证型同为“痰热瘀阻肺”，辨证精准、无可挑剔，但千金苇茎汤治疗普通肺炎或可治愈，用于新冠病毒肺炎不一定治愈，对肺结核、肺癌无法治愈，辨证论治似乎失去魔力。
问题出在哪里？个人认为八纲辨证“先天不足”，八纲之阴阳表里寒热虚实，无“良恶”之分是其重大缺陷，中医有“死”、“不治”之症，但并非仅指恶性疾病。阴阳并不能完全区分现代医学的良恶，如中医痰证，仅举有形之痰，有良性之痰（普通肺炎咯痰）与恶性之痰（肺癌咯痰），临床效果天壤之别。延伸一下有良恶性之“瘀”、良恶性之“毒”、良恶性之“虚”，临床良恶性“疗效”能否相同？同理,普通肺炎之痰与新冠病毒肺炎之痰也有相对难（良）易（恶）之分，所以“辨证论治”似乎不应该被条件反射般泛化。第六版方案在鉴别诊断中新增“新型冠状病毒感染轻型表现需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别”，主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原体感染鉴别，还要与非感染性疾病，如血管炎、机化性肺炎等鉴别。相同的症状、相同的证型不知对应多少疾病，一张小柴胡汤方打遍天下的“经验主义”做法值得反思。山东中医药大学周次清教授曾在中国中医研究院第一届研究生班上作专题报告《“无症可辨”怎么办》，开篇即讲“辨证施治是中医诊疗疾病的基本特点，而有的病人，临床无明显的症状可辨，常常无法判断病证的性质。”从另一个角度启发中医人思考。
二、汤方辨证，值得重视
除了辨证论治还有辨病治疗，辨病治疗有人也称之汤方辨证，笔者常俗称之“专病专方专药”。这个路子自古有之，《黄帝内经》有十三个方，多为一病一方，如生铁洛饮治怒狂。《伤寒杂病论》多为“一病一方”。《千金》、《外台》“一病多方”，载黄连治痢，寒痢、热痢、虚痢皆可配伍应用，黄连在此已是活生生的专病专药。清初四大名医之一徐灵胎言“一病必有一主方，一方必有一主药”。1958年，中医泰斗岳美中先生讲“余谓中医治疗，必须辨证论治与专方专药相结合，……。”当代更有三氧化二砷治疗M3型白血病，青蒿素治疗某些类型疟疾，可以认为是“专病专方专药”的深化和升华。又如某些疟疾一味青蒿剂量足够、疗程适当，或可优于仅辨证论治而无青蒿的药方。
再如仲景运用麻黄的“云龙三现”，何谓“云龙三现”？古人把麻黄叫“青龙”，行云施雨，变化莫测。一见于治寒性咳喘的小青龙汤；二见于治热性咳喘的麻杏石甘汤；三见于治疗湿性咳喘的麻杏苡甘汤；第六版普通型湿毒郁肺证选用本方。所以，“辨证论治和专病专方专药”相结合的方法或可使疗效明显提高，这也是笔者一直提倡和实践的理念，此处“专方”即包含所谓“经方”、“时方”、“验方”和“偏方”等；“专药”，指特效药物，一二味药的方也称为“单方”。旧时铃医、草医以得“九顶九串九截”为本领，大多方用单行，奏功最捷，有“单方治大病”，“单方一味，气死名医”等俗语。方药能治恶性病者多能治良性病，反之则不尽然，这一路数对良、恶性疾病皆有借鉴意义，包括这次的新冠病毒肺炎。
六版临床治疗期推荐清肺排毒汤即是专病专方的实例，包含了麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散、橘枳姜汤方义。《伤寒论》：“发汗（下）后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，刘渡舟《伤寒论诠解》指出：临床用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，……若肺气不利，憋气胸闷者，还可加甜葶苈以泻痰热。此处呼吸困难严重者刘老经验是加葶苈子。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”此方由小青龙汤化裁，曹颖甫《经方实验录》：小青龙汤以心下有水气为主，射干麻黄汤以喉中水鸡声为主。小柴胡汤主少阳证，原方中柴胡剂量“半斤”，若有发热需加大柴胡剂量。五苓散加强祛湿。《金匮要略》：胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。《本草衍义补遗》说：“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也。”朱曾柏教授经验：橘红、枳实，皆有行气化痰之功，橘红则偏横行而散，枳实则长于破气而降。
既然有了作用广泛的小柴胡汤，为何又合用三、四个方？笔者体会处方用药，除了药物的加减，还需注意方剂加减。上海中医学院第一任院长程门雪治疗热病善用“复方多法”，国医大师裘沛然对疑难杂症倡导“大方复治法”。济南四大名医之一王玉符老先生主张“方内套方，法外有法”，“一法未备可兼用一法，一方未周可兼并一方”。所以清肺排毒汤总体疗效好于小柴胡汤，专病专方或汤方辨证值得临床广泛应用。
三、阴阳平衡，“反激逆从”
中医学认为人体健康即是阴阳平衡，人体患病是阴阳间协调平衡遭到破坏，故“调整阴阳，以平为期”是中医治疗疾病的根本法则。
如何调整阴阳？即使新冠病毒肺炎出现发热，也不能只选一派“寒凉”之品；出现黄痰也不可仅仅重剂清热化痰之药。《素问·五常政大论》：“寒者热之，热者寒之”，不是绝对的“寒”与“热”，是相对的、动态的。新冠病毒肺炎辨证是虚还是实？若无卫表之证，或可从整体（全身）属虚，局部（肺部）属实，虚实夹杂入手，只还过是虚实的比例多少而已。说一说“反激逆从”，清初三大医家之一张璐精研《千金方》，他说“长沙为医门之圣，其立法诚为百世之师。继长沙而起者，惟孙真人《千金方》……，制方之反激逆从，非神而明之，孰能与于斯乎”。“反激法”，反就是药物七情或四气五味相反；激就是药物相反相成，互为激励激发而收功。他还说“历观《千金》诸方，每以大黄同姜、桂任补益之用，人参协硝、黄佐克敌之攻。不由《千金》之门，何以求应变之策耶？”联合大黄补益，协同人参攻邪，诚古圣制方之法；又“肾沥汤”条：“《千金》诸方，每于死中求活，补中用泻。温补剂中，得攻毒开泄则补而不壅；峻攻药内，得温补留连则藏而不猛。且少与频进，曲尽峻药缓之之奥，”足窥古人“运用之妙，存乎一心”之境地。
四、治肺活血，切莫忽视
《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺”，肺主气，司呼吸，调节全身气机。《素问·经脉别论》说：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉”，《素问·灵兰秘典论》说：“肺者，相傅之官，治节出焉。”中医肺之生理功能与气和血关系密切。从现代医学看，肺的呼吸功能主要包括：肺容量、通气、换气、呼吸动力、血液运输和呼吸的控制与调节等环节。肺的非呼吸功能包括储血、过滤和代谢的功能。肺的功能与氧气和血密切相关。“气为血之帅，血为气之母”，气血在生理上相互作用，在病理上相互影响，五脏中在肺脏体现尤为吃劲却又易被忽视。“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”《千金》苇茎汤中桃仁的应用非常有深意，用常规辨证方药效果不显时，不妨增加活血化瘀之品。“遇疑难杂症辨瘀因则逐”，儿科尚且如此，何况内科！
国医大师周仲英教授提出“求因祛瘀法”，可谓辨瘀之集大成者，要紧是察舌下脉络辨瘀之性质。活血化瘀药作用有别，如赤芍活血化瘀兼平喘止咳，丹皮活血兼凉血，三七活血兼止血，丹参、鸡血藤活血又可补血（七版中外周血淋巴细胞进行性下降），红花活血力强但无补血之功等。第六版方案增加重型气营两燔证，方选清瘟败毒饮加减，含丹皮、赤芍，加葶苈子。六版方案增加了“重型和危重型中药注射剂推荐用法”，血必净注射液，由红花、丹参、当归等组成，增强治肺活血之力。山东中医药大学张珍玉教授曾讲：血到之处气未必到，气到之处血一定能到。因此，肺病气血同治尤为重要。第七版增加病理结果“肺泡隔血管充血……血管内透明血栓形成……肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死”。新增血液净化治疗用于细胞因子风暴早中期。
1798年，王清任在河北滦州赶上瘟疫大流行，通过观察小儿尸体，发现了古书上脏腑图形不足之处，精心观察人体之构造，并绘制图形，写成《医林改错》，对气血理论作了新的发展，主张“治病之要诀，在明白‘气、血’，无论外感内伤，……所伤者无非气、血”。1821年，霍乱流行，王清任看到针刺治疗而愈病人，流出来的是黑紫色血，认为瘟毒入血，气血凝结，产生了瘀血。不可仅清热解毒，他创造性将清热解毒法与活血化瘀法合二为一，提出解毒活血法创制解毒活血汤。王清任虽然认识不到细胞因子风暴，但活血化瘀法治疗瘟毒是一大创新。
第七版新增血管病理观察结果显示除了肺，心脏和血管部分血管内皮脱落、内膜炎症及血栓形成；肝血窦充血，汇管区……，微血栓形成；肾间质充血，可见微血栓。活血化瘀法具有多器官保护作用。
五、培土生金，另辟蹊径
《难经》曰“损其肺者，益其气……”。《张氏医通·虚损》曰：“脾有生肺之机，肺无扶脾之力，故曰土旺而生金，勿拘拘于保肺。”陈士铎《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。根据调整脏腑的基本治则，五行学说相生规律，脾属土，肺属金，土生金，脾土生肺金，“实则泻其子，虚则补其母”，针对肺气虚或肺脾两虚患者，可采用“培土生金法”，即通过补脾土而达到益肺金的目的，脾气健运，肺气渐复，《周慎斋遗书》：“五脏分属阴阳，阴阳全赖生克。……然扶脾即所以保肺，土能生金也”。《本草纲目》补五脏气、五脏血皆列专药，补脾气专药为红参。研究提示所有表达血管紧张素转化酶2（ACE2）的组织器官都可能是新型冠状病毒与免疫细胞的战场，包括消化道，出现腹泻、恶心，造成粪-口传播。同有轻型“寒湿郁肺证”，五版症状“脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。”六版症状“纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑“，更加突出了湿困化浊、脾虚痰湿征象，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，宜早行培土（化湿）生金，药用苍术15g、云苓45g、生白术30g，剂量较余药为大，并予葶苈子泻肺除痰。而且方案中恢复期肺脾气虚证方选香砂六君子汤，大病初愈宜顾护后天之本，培土生金法可全程运用。
六、专病专方，首重虚实
新冠肺炎按表证还是里证论治？不同病期，动态辨证。七版中作为诊断金标准的病理显示新冠病毒主要侵袭肺，同时脾、骨髓、心血管、肝胆、肾，还有脑、肾上腺、食管、胃肠受到影响。纵观人体整体和疾病全程，即使出现“表证”之象也仅仅是“标”。第三版分为四个证型，分别是“湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱”，第四版后不再以证型分类，而以“医学观察期、临床治疗期”来分类，临床治疗期内又分为：“初期：寒湿郁肺；中期，疫毒闭肺；重症期：内闭外脱；恢复期：肺脾气虚”四个阶段，每个阶段各列一个证型。第六版将临床治疗期由初期、中期、重症期，调整为轻型、普通型、重型、危重型和恢复期。结合普通感冒（上呼吸道症状为主）、流感（既有上下呼吸道症状，又有下呼吸道症状即肺炎）、新冠肺炎（典型者上、下呼吸道症状更重，危重症肺炎更多）的临床表现特点，不难看出新冠肺炎病因是新型冠状病毒，病位在肺，与脾关系密切。七版中病理改变证实了肺为主要靶器官，“电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性”。
新冠肺炎病人的转折点在于病人呼吸困难能否快速逆转，缺氧时间过长、病情迅速恶化，这时解表、驱邪外出或是难以妙手回春的。关于“表里”辨证，杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中的一句话非常值得思索，他说：“凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪，断无再发汗之理”，这句话非常切合新冠肺炎。《柳叶刀》发表了王福生院士团队解剖一例新冠肺炎病理结果：组织学检查显示双侧弥漫性肺泡损伤伴纤维粘液性渗出。右肺组织出现明显的肺泡上皮脱落和肺透明膜形成，提示急性呼吸窘迫综合征。左肺组织表现为肺水肿和肺透明膜形成，提示早期ARDS，共同的“病理”可以说是中医推荐“专病专方专药”的依据，从微观角度看除了轻型时段新冠肺炎皆属里证，而且第六版方案实验室检查新增“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治七》对于肺病辨治临床价值极大，肺痿、肺痈、咳嗽、上气皆是病名，《素问·调经论》云：“气有余，则喘咳上气；不足，则息利气少”，上气即是呼吸气粗。第六版重型患者症状以“出现气促”替代“呼吸窘迫”，“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”，有鉴于此，专病专方推荐葶苈大枣泻肺汤方合《千金》生姜甘草汤，前者治肺痈，后者治肺痿，这也是笔者在肺癌、肺炎（包括放射性肺炎）等临床应用可重复性最高的合方。“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。《千金》生姜甘草汤治“肺痿咳唾，涎沫不止，咽燥而渴”。此方由生姜五两、人参三两、甘草四两、大枣十五枚组成。主要药物：葶苈15-30g、大枣30g、人参10-15g、生姜10-20g、生甘草10-30g、地龙15-20g、苏子15-30g、制南星15-30g、桔梗30g、赤芍30-60g或丹参30g、南沙参或北沙参60g。根据不同体质和病情、病性等，寒热补泻药物比例需个体化、小剂量开始，避免伤脾胃之阳而腹泻等。几年前笔者连续咳嗽两三个月，咳甚兼喘伴汗出，有气自气管盘旋上升之感，以葶苈子40g煎服，止咳平喘效果显著，又增至60g，止咳平喘效果增强，但第二日晨起腹泻，肺与大肠相表里，出现肠道副反应。已有同行从肺肠微生态角度探讨“肺与大肠相表里”的本质。第六版方案中医分型选方七个方中有四个方含葶苈子，增加了“湿毒郁肺证”，方选麻杏甘石汤合葶苈大枣泻肺汤，笔者治肺病几乎方方不离葶苈子。
葶苈、地龙偏寒；苏子、南星偏温，寒温并用，利于化痰，药对体现反激逆从之义。人参补脾培土专药，大枣缓葶苈苦寒伤胃之弊，参枣补气生血相得益彰；姜、枣相合，助脾胃生发之气而调和营卫，生姜止呕圣药，正合抗生素等伤阳之弊。甘草、桔梗组成小方桔梗汤亦治肺痈；治肺活血，地龙既止咳平喘又活血通络，另可酌选赤芍或丹参。南沙参偏补肺气或北沙参强于滋肺阴。第六版方案新增恢复期气阴两虚证型，方选竹叶石膏汤和生脉饮，加南、北沙参和丹参等，依稀看到“治肺活血”的影子。
七、三因制宜，重视化湿
第六版方案除了保留“寒湿郁肺证”，还新增“湿热蕴肺证”、“湿毒郁肺证”、“寒湿阻肺证”，更加印证了治湿的重要性。湿热或寒湿与个人体质有关，北方湿郁可化热，南方湿热更是多见，辨湿遵守“三因制宜”。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”，《内经》、《伤寒论》论湿病，皆与太阴脾相关。伤寒大师刘渡舟认为《温病学》中最大的成就在于其“湿温学说”，湿温最杂,而治法最难。指出湿温为病四大特点: ①湿为粘腻之邪，而能使气机不利；②湿邪发热，身热不扬，日哺则甚；③湿热伤人，身重酸楚，懒于活动；④脉来浮濡，舌苔白腻。方选甘露消毒丹合三仁汤。易水学派鼻祖张元素提出“风药”之说，以风药化湿也是一种思路，其弟子李东垣在《脾胃论》云：“诸风药皆是风能胜湿也”。
几个常用方的区别：藿朴夏苓汤、三仁汤用于湿重于热的湿遏卫气证，前者偏于卫表而热象不显，后者用于湿邪渐化热而卫表湿郁较轻者。王氏连朴饮、甘露消毒丹用于湿热并重证，前者用于湿热困阻中焦证，后者用于湿热蕴毒证，第六版方案中医轻型湿热蕴肺证选达原饮加味，但仍可选甘露消毒丹。若偏于寒湿则可选《千金翼方》藿香正气散、《局方》人参败毒散。另有陶氏柴葛解肌汤，原载于《伤寒六书》，《医宗金鉴·伤寒心法要诀》云：“此方陶华所制，以代葛根汤。凡四时太阳阳明少阳合病轻证，均宜以此汤增减治之。”其中的“解肌”是中医特色术语，若出现发热、肌肉酸痛、甚则腰酸背痛等“毒血症”表现，西药虽可退热，但不如石膏既可退热，又可解肌，即解除肌肉酸痛之症，这一点是笔者几年前服药的切身体悟，六版方案中增加“肌痛”症状。张锡纯誉石膏“为药品中第一良药，真有起死回生之功”；“治外感实热者，直如金丹”。其认为：“石膏质重气轻，其质重也，可以逐热下行；其气清也，可以逐热上出；俾胃府之气化升降皆湛然清肃，外感之热自无存留之地矣”，治疗瘟疫更是大量应用。张氏平素临证实证、虚证，产妇、乳妇皆用生石膏，药量“以胜病为主”，虚证加补益之品照用无妨，气虚者加党参（有反激逆从之义）。六版中普通型寒湿阻肺证“低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦息乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡”，与轻型寒湿郁肺证“发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑”，从症状描述仍需完善，但七版未见改动。
八、知犯何逆，随证治之
1. 发热者：中医界同仁皆知“非典”时期，广州中医药大学第一附属医院收治70多例病人，患者零死亡，医务人员零感染，笔者观察原因之一就是中医药退热快，症状改善快意味着病情好转快，善用“石膏、蝉衣”对药退热是一大特色，这也是张锡纯“三解汤”、升降散的主药。新冠肺炎发热可酌选以下小方或主药等联合应用，《医学衷中参西录》清解汤（薄荷叶四钱、蝉蜕三钱10-15g，去足土、生石膏六钱30-60g（大热者药量可增大，贾堃教授儿科用量50g，贾教授既是儿科专家、又是肿瘤专家，以柴胡、青蒿、生石膏为退热方主药，经笔者临床验证效果可靠），捣细、甘草一钱五分）、凉解汤（薄荷叶三钱、蝉蜕二钱，去足土、生石膏一两，捣细、甘草一钱五分）、寒解汤（生石膏一两，捣细、知母八钱、连翘一钱五分、蝉蜕一钱五分，去足土）；中医泰斗蒲辅周、国医大师李士懋皆推崇《伤寒温疫条辨》升降散（白僵蚕二钱10-15g、蝉蜕一钱、大黄四钱、姜黄三钱）。柴胡30-50g(小柴胡汤原量为半斤)、青蒿30-50g、板蓝根30-50g(此三药为东北名医陈老喜用，用量视发热程度，药量务在胜病)。
若热久不退，恐已伤阴，请参考山东中医药大学附属医院老院长吕同杰老滋阴八法，其遣方用药特点是“药专力宏”。
2. 咳嗽：中医虽有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说，但新冠肺炎所致咳嗽至少要细察引发咳嗽的部位，笔者常简称“咽咳”和“肺咳”。
“咽咳”：即咽喉不适而咳，或遇风咽痒而咳，痒自风来，“伤于风者，上先受之”，选《伤寒论》桔梗汤，到《医学心悟》加牛蒡子、薄荷，增强散风化痰之力，再到蒲辅周加僵蚕、蝉衣，蒲老曾讲除了散风，还需增强开痹之力。痹即指疼痛，后两味药物切合第五版增加“咽痛”症状。
“肺咳”：若寒痰，轻者法半夏15-30g、制南星15-30g；重者生南星10-20g先煎、生半夏10-20g先煎，此二品为名方豁痰丸主药，咳甚宜选，止咳之力时胜“可待因”。若热痰者，原浙江中医学院副院长杨继荪教授有“清肺热三斧头”，即“鱼腥草30g、生黄芩30g、野荞麦根30g”；陈鼎三老大剂量竹沥（可以复方鲜竹沥口服液代）、薏苡仁30-90g、忍冬藤30g皆可选用。顽痰胶结者可选礞石。关于治痰，湖北曾有临床大家、原湖北中医学院朱曾柏教授，著名中医痰病学家，提出“五脏生痰”的学术见解。第六版肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者按重型管理，即所谓“白肺”，七版中病理示“肺脏呈不同程度的实变，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成……II型肺泡上皮细胞显著増生……部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化……肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。”结合上文中“血瘀”的病理结果，中医基本病机痰瘀互结。衷中参西，可以看作推荐葶苈大枣泻肺汤，强调“治肺活血”的病理依据，选方用药除了运用四诊六经八纲，还需参考生理病理解剖。
3. 苔厚腻者：苍术15-30g、佩兰15g、石菖蒲15g，其中苍术既祛气分之湿，又除血分之湿，最吃劲之时用最吃劲之药。及达原饮三主药草果15g、槟榔10g、厚朴15g（后两者腹泻者禁用或慎用）。
4. 脉象：参考“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之”。泽漆汤即是寒温补泻并用之方。
5. 抗生素抗病毒药物所致腹泻，加之冬春季吊针水“引寒入里”。
脾阳虚者：附子理中汤加味：熟附子10g，红参10g，炒苍术30g，炮姜20g，煅牡蛎30g，怀山药30g，仙鹤草30-60g，生姜五片，炙甘草10-20g。
肾阳虚者：肉桂、公丁香、仙鹤草、淫羊藿、胡椒、仙茅、炮姜。
6. 抗病毒或药物所致肝损伤。
王福生院士病理研究结果：COVID-19患者的肝活检标本显示中度的微血管脂肪样变性以及轻度的肝小叶汇管区活动性炎症，提示该损伤可能由SARS-CoV-2感染或药物性肝损伤引起的。第六版虽然删除“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”，增加“磷酸氯喹、阿比多尔”，但是限定“疗程不超过10天”，“在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物”，选择药物越多恰恰说明彼此疗效相当，可见仍然没有确定疗效理想的抗病毒西药。
中医药针对肝损伤：黄芪30-60g，白术30-60g，升麻15-30g、五味子、垂盆草、茵陈30-60g、豨莶草、丹参、桃仁。仲景肝瘀血必用桃仁；肝藏血，丹参归心、肝经；茵陈清热利湿、退黄、利胆护肝为黄疸专药，有黄疸量大，无黄疸量小。
另外，可选用中药抗病毒“症状”药，如贯众、青蒿、大青叶、黄芩、板蓝根、七叶一枝花等。
九、选“方”用“药”，首重剂量
临证考虑“理法方药量效”的可重复性，中医选方、用药、剂量是临床疗效之关键，“中医药深度介入”就是要提高疗效，而剂量是拿出疗效数据的关键之关键。让人欣喜的是第六版方案中医治疗增加“涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用”这句话，意义非同寻常。中医药如果能在急性病、慢性疑难病、恶性病方面有所作为，必须个体化地突破当前药典剂量。旧社会中医师带徒有“传道不传术、传术不传方、传方不传药、传药不传量”之说，反证了剂量的重要性。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤三方均由厚朴、大黄、枳实组成，而又因三方中三药用量、君臣佐使地位变化，证治各异。临床选定处方，如果不注意药物剂量，虽然方剂组成药物一味不少，但疗效不佳，这叫“有药无方”，杯水车薪。另外，需注意药物的炮制品类和用法细节，小青龙汤算是大路方，近日许多人也推荐应用，但国医大师、山东中医药大学张志远教授对此方的拿捏分寸值得学习，一是细辛可过钱，小剂量服起，不必受“细辛不过钱，过钱命必悬”之羁绊，否则影响疗效（笔者曾自服细辛15g煎汤，先服一半口舌麻感约10分钟，半小时后服另一半口舌麻感仅数分钟即消失，临证一定从小剂量始）。二是生麻黄、炙麻黄有别，《伤寒论》小青龙汤中只注明麻黄“去节”，未明言生麻黄或炙麻黄。张老体会凡是不恶寒且无汗者用生麻黄，有汗者则用炙麻黄。若哮喘病久且屡治不愈可用生麻黄。之所以用生麻黄，不是用其解表而是用其定喘，方中五味子制约，也不必顾虑麻黄发大汗且有亡阳之虞。三是五味子入煎剂需打碎。《伤寒论》中干姜、细辛、五味子是治咳常用组合药，也称“角药”组合。张老认为五味子酸甘苦辛咸五味俱全，而辛味尤为重要，但五味子的辛味在仁中，不打碎则无辛味且无辛散作用。用小青龙汤治哮喘须把五味子打碎，有了辛味可服至20g、30g，且服后不会出现憋气甚至喘促加重现象。《医学衷中参西录》曰：“五味子，性温，五味俱备，酸、咸居多。其酸也能敛肺……凡入煎剂宜捣碎，以其仁之味辛与皮之酸味相济，自不至酸敛过甚，服之作胀满也。”明代李中梓提出的“行方智圆，心小胆大”，对中医临床具有重要指导意义。
总上，“辨证论治和专病专方专药”有机结合可作为中医药治疗新冠肺炎的一种思路，值得临床推广试用。检验是否做到“中医药深度介入新冠肺炎诊疗全过程”的唯一标准是中医药疗效。
后记
黑格尔说过，一个民族要有一群仰望星空的人，才能有希望。一个学科也是如此，中医药学必须在治未病、急性病、慢性疑难病、恶性病领域有所突破才能吸引一代代优秀人才一茬茬干下去，仰望中医星空，脚踏临床实地，中医药学才有真希望。
传承精华，守正创新，重塑新时代中医临床生态，是时候了！
作者简介
张恩欣副院长
广州中医药大学深圳医院副院长、广州中医药大学第一附属医院主任中医师、广州中医药大学肿瘤研究所副所长。周岱翰国医大师传承工作室负责人，岭南中医肿瘤学术流派工作室负责人，第六批全国老中医药专家学术经验继承人，广东省首届杰出青年医学人才。
兼任世界中联文献与流派专业委员会副会长、广东中医药研究促进会秘书长、广东省中医药学会肿瘤专委会副主任委员、广东省中西医结合学会肿瘤专委会副主任委员、中国民族医药学会肿瘤医学分会秘书长等职。
潜心中医肿瘤学术，推崇“带瘤生存”、“反激逆从”学术思想，挖掘古法经方特色优势。主持国家自然科学基金面上项目、广东省自然基金等科研项目7项。副主编专著1部，参编专著11部，发表SCI等论文40余篇。获得国家教育部科技进步一等奖、广东省科技进步二等奖、广东省优秀学会干部等奖励8项。
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