作者为中国药科大学88级校友
2020年春节，最牵动人心的是疫情，全民对医疗健康关注度空前提高，双黄连等中医药引起一波一波讨论，各种言论层出不穷。有人说中药纯天然无毒，有人说是药三分毒，我们就来说说老生常谈的中药毒性问题吧。中药的来源除了少量人工制成品，如轻粉（Hg2Cl2）之外，主要是植物、动物、矿物，确实是来自天然的，但你要是说纯天然无毒无副作用，就大错特错了，自然界有毒的东西比比皆是，植物里面有毒蘑菇，动物里有毒蛇，矿物里有砒石，它升华之后的精制品就是砒霜，武大郎就是这样没了的。中药有一万多种，都选择的是没有毒性的，你相信吗？尤其还有大家熟知的理论以毒攻毒，有毒性中药是肯定的，那么中药的毒性到底是怎么样的呢？我们怎么看待中药的毒呢？
一、什么是毒
1、毒=药
“毒药”一词，在古代医药文献中常是药物的总称。《周礼·天官·冢宰》云：毒药者，总括药饵而言，凡能除病者，皆可称之为毒药。
2、毒=偏性
《类经》云：药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也。这种偏性，或是说能够起治疗作用的特性，称之为“毒”、“有毒”。药物之所以能治疗疾病，就在于它具有某种或某些特定的，有别于其他药物的偏性。临床医生每取其偏性，祛邪、调节脏腑功能，从而纠正阴阳之盛衰，最终达到愈病蠲疾，强身健体之目的。
3、毒=毒害性
狭义的“毒”或“有毒”指药物对人体的毒害性，是药物对机体所产生的严重不良影响及损害，包括毒性、副作用。根据危害性的程度不同，一般可以分为大毒、有毒、小毒这三种程度。
《医疗用毒性药品管理办法》：毒性药品系指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药物。反之，无毒的药品剂量范围较大，安全性高，一般对机体无明显的损害作用。除了毒性比较大的药物，少量即显示毒性以外，我们还需要特别关注的是短期使用不显示毒性，但会因长期使用蓄积而产生毒害的中药，如大家熟知的含马兜酸的中药。
二、有毒中药有哪些
1、卫生部列入《医疗用毒性药品管理办法》的28种中药，这28种毒性很大。
砒石、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄
2、《中国药典》2015年版一部记载的83种有毒中药（包括大毒10种、有毒42种和小毒31种）
大毒（10种） 马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、红粉、闹羊花、川乌、草乌、斑蝥
有毒（42种） 三颗针、干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川乌、天南星、制天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、白附子、白果、白屈菜、半夏、朱砂、华山参、全蝎、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、臭灵丹草、狼毒、商陆、常山、硫黄、雄黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、蟾酥
小毒（31种） 丁公藤、九里香、土鳖虫、大皂角、川楝子、小叶莲、飞扬草、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、苦木、吴茱萸、苦杏仁、金铁锁、草乌叶、南鹤虱、鸦胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、绵马贯众炭、紫萁贯众、蒺藜、榼藤子、鹤虱、翼首草
3、其他书籍中记载的有毒中药
很多中药《中国药典》没有收载，而在其他书籍是有记载的，这些书籍里记载的有毒中药有雷公藤、昆明山海棠、秋水仙等。
4、有毒无毒变迁的中药
人类的认知水平在不断进步，《神农本草经》将朱砂列为上品，认为它无毒，为什么会是这样，理由很简单，朱砂能炼丹，丹药吃了能长生不老，当然这种观点早就被彻底否定了。随着科技的进步，我们还可能发现更多披着无毒中药外衣的有毒中药，例如近年发现的，短期应用不显示毒性，但是长期使用会蓄积中毒，如已经被取消药用标准的关木通、广防己。
再比如细辛，细辛经历了从无毒到有毒又到无毒的历程，细辛首见《本经》上品，言其“久服益智不忘，轻身耐老”，《别录》云“无毒”；而宋以来，医界逐渐形成“细辛不过钱”之说；现在《中国药典》又标注其为无毒。细辛的毒性与是否正品、药用部位及所用剂型等有关。细辛的药用部位由根改为全草，再回归到根和根茎，这与细辛原植物各部位所含的毒性成分有关，毒性成分最初认为只有黄樟醚，直到马兜铃酸浮现水面。细辛根与地上部分相比，马兜铃酸含量极低，且煎煮后几乎不能检出，自《中国药典》2005年版起改细辛药用部位为根和根茎。
另外，毒性有无及毒性分级并没有确切的划分标准，主要来自历代医家临床经验的主观判断，这样就造成有些药材的毒性描述有偏差，也是可以理解的，药学著作的编者参考不同文献，毒性的有无及分级就可能有差别，例如臭灵丹草、罂粟壳、艾叶、蛇床子、蒺藜、三颗针在《中国药典》中记载是有毒的，而《中药大辞典》中认为是无毒的；闹羊花在《中国药典》中记载是大毒，而《中药大辞典》中认为是有毒等等。
5、无毒中药不当使用造成危害
无毒药与有毒药相比，具有常用治疗量幅度较大、安全性较高等优点，常量或稍大于常量应用不会出现较大的毒副反应，但无毒药也有药性较强的，例如鹿茸、大黄、芒硝等偏性突出的中药，误用或过量使用，有可能对人体造成不同程度的危害，著名的“神医”胡万林就是用芒硝致人死亡。还有些中药，尤其是补益类中药，存在滥用的问题，最常见的可能就是滥用人参，传统有“人参杀人无过，大黄救人无功”的说法，就是因为很多人觉得吃人参有利无害，殊不知药不对证、过量或长期服用，患者有可能出现“人参综合征”。何首乌长期服用，可能造成可逆性肝损伤，这与用药不当、炮制不及或炮制太过均有关。另外有很多习惯性便秘患者，每日或经常泡服番泻叶，用药一段时间后产生药物依赖性，停药后出现戒断症状。
中药的毒性与诸多因素有关，如用量、品种、产地、采收、贮存、炮制、配伍、剂型、给药途径、体质。其中影响比较大的因素，一是炮制，炮制可以降低中药毒性，故此《医疗用毒性药品管理办法》里规定的毒性药品，很多前面加了生字，表达了生品毒性很强，而炮制后可以减毒。中药成分复杂，有些毒性成分比较明确，例如巴豆制霜减少巴豆油，水煮使乌头里的双酯型生物碱的水解，毒性均会大大降低等，但仍有很多中药毒性产生原因并不十分明确。但不正确的炮制，可能达不到应该的效果，还有可能使毒性增加，例如雄黄火煅，毒性增加。二是用量，我们常说，离开用量说毒性，就是耍流氓，因此在既要达到疗效又要防止中毒之间，寻找最佳的用量。三是配伍，通过配伍可能减小中药原有的毒性，也可能产生或增加毒性，例如生姜杀半夏之毒，而配伍禁忌十八反十九畏则会产生或增强毒性。四是使用正品，中药存在同名异物、同物异名现象，容易混淆；还有些中药采收时有同科属形态相似的有毒植物混入，或是不良商人掺入有毒的伪品，均可能产生毒性。
四、药食两用与药食同源
药食同源是指遥远的古代，先人寻找食物的过程中发现了药物，也就是说找到适合充饥的就是食物，有治疗作用的就是药物。
药食两用是指既有治疗作用，又满足食物的一些特性，大多属于作用温和，偏性不强的物质。因此可以说不管有没有毒，所有药物与食物是同源的，但并不都是两用的。
2002年卫生部公布的按照传统既是食品又是中药材物质目录（110种，以下有的物质有不只一个来源）
丁香、八角茴香、刀豆、小茴香、小蓟、山药、山楂、马齿苋、乌梢蛇、乌梅、木瓜、火麻仁、代代花、玉竹、甘草、白芷、白果、白扁豆、白扁豆花、龙眼肉（桂圆）、决明子、百合、肉豆蔻、肉桂、余甘子、佛手、杏仁（甜、苦）、沙棘、牡蛎、芡实、花椒、赤小豆、阿胶、鸡内金、麦芽、昆布、枣（大枣、酸枣、黑枣）、罗汉果、郁李仁、金银花、青果、鱼腥草、姜（生姜、干姜）、枳椇子、枸杞子、栀子、砂仁、胖大海、茯苓、香橼、香薷、桃仁、桑叶、桑椹、桔红、桔梗、益智仁、荷叶、莱菔子、莲子、高良姜、淡竹叶、淡豆豉、菊花、菊苣、黄芥子、黄精、紫苏、紫苏籽、葛根、黑芝麻、黑胡椒、槐米、槐花、蒲公英、蜂蜜、榧子、酸枣仁、鲜白茅根、鲜芦根、蝮蛇、橘皮、薄荷、薏苡仁、薤白、覆盆子、藿香。
五、药食两用之品可以随意吃吗？
1、有毒性的白果和苦杏仁
既是食品又是中药材物质目录的里有白果和苦杏仁，往上翻，看看在《中国药典》2015年版的毒性中药里也有它们的身影，白果有毒，苦杏仁有毒。
白果的毒性表现在哪儿呢，作为食物或药用的是白果的种仁，而白果成熟时外面显黄色的是外种皮（注意不是果皮，因为银杏是裸子植物，只有种子，不存在果实），极容易引起过敏反应。白果种仁的毒性物质基础不够明确、致毒机理不甚清晰，主要有氯化物、银杏酸、吡哆醇衍生物4’-O-甲基吡哆醇及致敏蛋白等，在长期的实践中已证实大量食用白果后会产生剧烈的毒性反应，甚至危及生命，尤其是生食毒性大，煎煮之后毒性会降低，因此白果不可生食，煮熟不食用过多即可。
苦杏仁有小毒，它的毒性成分比较明确，所含的苦杏仁苷进入人体后水解为氢氰酸有剧毒，这个成分显苦味，也是苦杏仁止咳平喘的有效成分。如果在体外苦杏仁苷酶解放出氢氰酸，毒性将会降低，当然药效也会降低。一般情况下作为食物使用的是甜杏仁，甜杏仁中苦杏仁苷的含量甚微，中毒的风险低。
2、内外源性风险物质
药食两用物质除了标明有毒性的以外，内外源风险物质也可能产生毒性。外源性风险物质主要来自于药材生产加工和流通环节中农药、重金属、真菌毒素、熏硫等造成的有毒有害物质的残留，《中国药典》2015年版就规定了甘草、山楂、枸杞子等的重金属限量，莲子、陈皮、薏苡仁等的黄曲霉素限量，甘草等的农药残留限量。内源性风险物质是植物代谢过程中可能产生的一些有毒有害物质，例如大麻的种子火麻仁，广西巴马是长寿之乡，当地人长期食用火麻仁榨取的油，称之为长寿油。众所周知大麻中存在大麻素类成分，大麻素类包括四氢大麻酚、大麻酚和大麻二酚，2018 年 6 月，美国FDA批准上市了一种主成分为大麻二酚（CBD）的药物，治疗小儿癫痫，而四氢大麻酚是有成瘾性的致幻成分，能使人产生欣快感和松弛感，高剂量时可致幻。四氢大麻酚的含量与植物大麻的不同亚种有关，也与植物大麻不同部位有关。从毒性的大小和分布上的差异，大麻分为南北两个亚种，南亚种四氢大麻酚含量高，也被称为毒品大麻、印度大麻；北亚种四氢大麻酚含量低，可作为工业大麻，用于大麻纤维、火麻油、火麻仁的生产，当然工业大麻的种植、加工、销售需专项管理。植物大麻不同部位四氢大麻酚含量不相同，花叶含量最高，果壳中含量较少，根和种子中含量极少。这与《本草纲目》中“麻叶有毒；大麻壳有毒而仁无毒也”是一致的。火麻仁中四氢大麻酚含量很少，但仍存在安全风险，我国发生过多起服食火麻仁、用火麻油油炸的食品引起急性中毒的病例，国外也有报道，2017 年意大利1名儿童服用火麻仁油提高免疫力3周，引起亚急性中毒。因此火麻仁药用、食用时需注意，在煎煮、榨油等加工处理之前要脱壳，避免果壳中四氢大麻酚带入；火麻油要采用适宜工艺精炼，要控制食用和药用的量，制定四氢大麻酚限量标准并加以监管，防止可能产生的安全风险。
3、偏性
药食两用之品，作用相对温和，但也各有偏性，而每个人的身体状况各不相同，中医辨证确实需要吃的除外，其他情况不是不可以吃，但不宜偏嗜，长期过量服用，也可能会造成不好的影响，正如狗肉吃多了会流鼻血一样。
中药成分复杂，往往不是一种成分产生毒性，本身没毒性的成分也不一定对毒性没有影响，目前我们的认知水平仍然有限，很多中药的毒性机理并不完全清楚，有些以为清楚的也未必是完善的；影响中药毒性大小的因素很多，与药材产地、品种有关，与炮制、用法、用量、配伍有关，与病人的病证、体质等有关；这就造成不同人对毒性药材的反应不一样，因此中药是否有毒及毒性级别很难设定一个确切的标准，往往依据临床表现和历代本草，这就造成有部分药材毒性划分不一致的现象。
俗话说明枪易躲，暗箭难防，标明有毒的中药更容易引起使用者的重视，而无毒的，尤其是补益类中药和药食两用物质，我们往往会掉以轻心，认为补益类中药常吃有益健康，而并不考虑自身情况；把药食两用物质当成普通食品对待，食用量和食用频次增加，这些反而更有可能造成不良后果。
药物有毒无毒是一个相对概念，是一种辩证关系，关键在于用之是否得法，病证是否相对。也就是说毒性药材虽然可能造成危害，但是正确使用，则会发挥很好的疗效，常规认为无毒性的中药，应用不当，也可能产生危害，作用较强的中药，不对证不可用，过量不可用；作用和缓的中药，没有医嘱，也不宜长期大量使用。《医法圆通》里说“病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。”总之，风险无处不在，只有保证药材质量并正确应用，才能趋利避害。最后想说说如何看待中医药，实事求是最重要，不接受别人的诋毁，自已也别过度膨胀，所有不符合事实的评价都可能是危害，正如药别吃少了也别吃多了，只有刚好才是好。
