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加味知柏地黄汤《中医治法与方剂》

加味知柏地黄汤(《中医眼科学》)

【组成】知母10g 黄柏10g 生地黄12g 山茱萸12g 山药12g 牡丹皮9g 茯苓12g 泽泻9g 青葙子9g 菊花6g 熟地黄18g

【用法】水煎服。

【主治】瞳神紧小,白睛红赤不甚,眼内干涩不适,眼疼时轻时重,神水混浊不显,兼见口干咽燥,手足心热,舌红少苔,脉象细数。

【证析】此属葡萄膜病变。葡萄膜包括三个部分,其前段为虹膜,中段为睫状体,后段为脉络膜。瞳神紧小是病在虹膜,但其征象却在瞳孔反映最为明显,因其缩小或参差不圆,故称瞳神紧小或瞳神干缺。瞳神紧小是展缩功能失常,紧缩变小。如何会呈紧缩变小?是因虹膜紧缩使然;虹膜何以紧缩?是因阴津亏损使然;阴津何以亏损?是因素体阴虚,阴不济阳,虚火上炎,虹膜受灼,膜失津濡,紧缩而使瞳神紧小。引起瞳神紧小机理并非一端,风热外袭者有之,肝胆湿热者有之,风湿内侵者亦有之。此证以何为据谓系阴虚火旺?因其兼见口干咽燥、手足心热、舌红少苔、脉象细数一派阴虚阳旺征象,故可辨为阴虚。其基本病理是:肾阴亏损→阴不济阳,虚火上炎→虹膜受灼,膜失津濡→虹膜紧缩→瞳神紧小→视物昏花,视力下降。

【病机】肾阴亏损,水不涵木

【治法】滋水涵木法。

【方义】肾水不足,阴不济阳,虚火上炎,水不涵木,虹膜紧缩而呈瞳神紧小。治宜补其不足之阴,泻其有余之阳,使其阴平阳秘,肝系筋膜得濡オ与机理相符。方用熟地黄、干山药补肾填精,山茱萸固精敛气,补其肾系之精;生地黄滋阴增液,凉血和营,补其肾系之水,精水同滋则阴能济阳,水能涵木而肝系之膜得濡,虹膜得舒则瞳神紧小之证渐愈。《灵枢・终始》谓:“阴虚而阳盛,先补其阴后泻其阳而和之。”此证兼见一派阳盛征象,自宜泻其亢阳。故配知母清肺、胃、肾三焦之热,黄柏泻其相火,牡丹皮清其血热,兼通血络之郁,再以青葙子白菊花清肝明目相助,滋阴降火之法备矣!火灼目窍,其位最高,若不重镇潜阳,即当配伍沉降药物。配人茯苓、泽泻,不仅可使混浊之神水变清,也可导热下行,以此组合成方,用治阴虚火炎,水不涵木证候,可谓适宜。唯其不重用生地黄壮水制火,反用熟地黄补血填精,似与本证病理不尽相符。个人认为,方中已有山药、山茱萸兼顾肾精,还是重用生地黄为妥。

【应用】主证以外兼见阴虚火旺即可使用本方。

【化裁】

1.加味知柏地黄汤(《中医眼科学》)即知柏地黄汤加赤芍12g,郁金12g,丹参15g。头晕重加生地黄、天麻、石决明;视力下降明显加枸杞子、五味子、槠实子。水煎服。治云雾移睛,肝肾阴虚,虚火上炎,自感眼前蝇动蚊飞,口干咽燥,手足心热,舌质红,苔薄,脉细数(属玻璃体病)。

2.加减知柏地黄汤(《中医眼科学》)生地黄30g,牡丹皮12g,茯苓20g,泽泻15g,知母12g,黄柏10g,女贞子20g,三七粉5g,赤芍12g,白蔹12g,地龙15g,玄参20g,金银花20g。头晕眼胀者加石决明、牛膝、代赭石平肝潜阳;渗出较多者加昆布、海藻软坚散结。水煎服。治中心性滲出性脉络膜视网膜炎属阴虚火旺者。证见视物模糊,视物变形,视瞻有色,眼前暗影,黄斑部有渗出灶及出血,血色鲜红;兼见干涩昏花,五心烦热,口干咽燥,舌红少苔,脉细数(属眼底病)。

3.知柏地黄合生蒲黄汤加减方(《中医眼科学》)生地黄30g,玄参20g,牡丹皮12g,旱莲草20g,白茅根30g,赤芍12g,地龙20g,知母12g,黄柏8g,栀子10g,泽泻15g,茯苓20g。水煎服。治老年黄斑部变性属阴虚火旺者。证见视力下降,眼前暗影,或视瞻有色,视物变形,起病较急,黄斑部出血较多,血色鲜红;兼见五心烦热,口干咽燥,盗汗多梦,舌红少苔,脉细数(属眼底病)。

【歌括】

加味知柏地黄汤;山药山萸苓泽襄,

丹皮白菊青箱子,阴虚火旺此堪尝。

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