刘本勇1、2， 庞 秀 3指导：冯兴华1(1．中国中医科学院广安门医院风湿病科，北京 100053 ；2．北京中医药大学，北京 100029；3．山东省济宁市中医院风湿病科，济宁 272600)通信作者：冯兴华 ，Tel：(010) 88001132，E·mail：fxh2188@ sina．com
【摘要】冯兴华教授认为阴液不足、脏腑器官失其濡养是干燥综合征(ss) 的主要病机，燥热、热毒是其病程中的一个重要病机，甚至贯穿该病始终 ；气虚与 ss 发病关系密切 ，久病伤及血分致瘀血内生 ，故滋阴润燥、清热解毒、补中益气、疏肝解郁、活血化瘀，是辨治 ss 的几种治疗方法 ，临床以玄麦甘桔汤为主治疗 ，但又强调个体化治疗 ，不固守一方。
【关键词】冯兴华；干燥综合征 ；老中医经验
干燥综合征 (Sjsgren ’s syndrom e ，SS ) ，是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床以唾液腺 和泪腺受损而出现口干 、眼干为主要特点 ，除此之外尚有其他外分泌腺及其他器官受累而出现多系统损害的症状。在我国人群的患病率因不 同的诊断而标准不同，为 0．29 ％ 一0．77 ％E1]，在老年人群中患病率为 3％ ～4％。本病女性多见，男女比为1：10 ～l：20。发病年龄多在 4O ～50 岁，也可见于儿童。该病起病隐匿，初期症状不明显，或误诊或被诊断为其他疾病，往往到确诊为 ss 时病程已有数年 ，有调查显示 ：有 16．1％ 的患者曾长期被误诊为其他疾病，高达 63．8％患者未被及时诊断。近年来中医的辨证论治显示 出了独特优势。SS 属于中医学 “燥痹”的范畴，而古代医籍对其论述则多见于 “燥 证” “渴证 ” “痹 证” 等篇章中，如 《素问 ·至真要大论》云：“燥淫所胜，则霜雾清瞑⋯⋯燥胜则干。”
中国中医科学院广安门医院冯兴华教授 ，是国家级著名中医风湿病专家，从事风湿病的临床、科研、教学 40 余载，学识、经验丰富。在治疗 ss方面，冯教授用药巧妙 ，方法灵活，并且中西融会贯通，强调个体化治疗。笔者有幸跟随左右学习，现将冯教授辨治 SS 的经验概述如下。
1 滋阴润燥 ，复阴之不足。
冯教授从 SS 的主要 临床表现分析，认为阴液不足、脏腑器官失其濡养是该病的主要病机，属于“燥证”的范畴。《类证治裁》说：“燥有外因，有内因。因乎外者，天气肃而燥胜 ，或风热致气分 ，则津液不 腾 ⋯⋯ 因于内者 ，精血夺而燥生 ，或服饵偏助阳火 ，则化源日涸。”可见 “燥证 ” 的原因有内外之分 ：外者主要有外感燥邪 、火热之邪，或风寒湿邪日久化热，燥热损伤阴液；内者主要因先天不足 、脏腑虚损 、情志过激化火 、过食辛温燥热之品等耗伤阴液，或因外伤、汗吐下过度等造成阴液亡失。
冯教授认为，Ss 和五脏密切相关 ，应根据不同的临床表现 ，运用不同的养阴之法 ，即采 用个体化治疗。肺、脾胃阴虚者，当养肺、脾胃之阴。脾胃，作为人体后天之本，运化五谷精微以养全身 ；脾能升清 ，将水谷精微输布至头面诸窍 ；脾开窍于口，其华在唇 ，在液为涎。若脾胃阴 虚 ，其临床表现主要有口干少津、吞咽干食困难 、舌红少苔或无苔。“肺为水之上源” “肺主行水”，肺开窍于鼻，肺脏通过宣发肃降的功能通调水道，将水液宣发散布于周身，同样可以肃降水液走大肠，保证大便通畅。若肺阴虚，其临床表现主要有鼻干、咽干 ，干咳少痰 ，舌红少苔或无苔。脾胃属土 ，肺为金 ，土生金 ，故久病势必母病及子或者子病及母，故临床治疗应当母子兼顾。针对这类患 者 ，冯 教授以沙参麦冬汤、百合知母汤为主。
肝肾阴虚者 ，当调补肝肾之阴。肝开窍于目，肝阴不足 ，则泪液少 ，目失濡润。 “肾者 ，水脏 ，主津液”( 《素问 ·逆调论》)，若肾阴虚，必然影响津液代谢，尤其是唾液。齿为骨之余 ，肾主骨，若肾阴不足，牙齿失养，久则出现牙齿脱落。故肝肾阴虚的临床表现主要有眼干少泪或无泪、耳鸣、腰膝酸软 、牙齿片状脱落 、脱发等症状。因肝肾同源 ，治疗上应兼顾 。针对这 类患者 ，冯教授以滋水清肝饮(熟地 15 g，当归 15 g，白芍 10 g，山萸 肉 10 g，茯苓 15 g，山药 15 g ，柴胡 10 g ，山桅 10 g，丹皮 10 g等)、二至丸为主。
对于养阴润燥 ，以上方法可以某法为主 ，或相互结合，要根据病情实际灵活变通，不可拘泥于一隅。
2 清热解毒 ，去邪之有余。
冯教授认为 ，燥热 、热毒是 ss 病程 中的另一重要病机环节，甚至贯穿该病始终。人体精血、津液属阴，阴虚则阳盛，“阳盛则热”(《素问阴阳阴阳应象大论》)，故阴虚常常伴有不同程度的内热。如果病程日久，或久病失治误治，或复感燥热邪气 ，内热之象更加明显 ，最终导致 “燥盛成毒 ”的虚实夹杂局面。这里 的 “毒” 是指邪气侵袭人体或内生后不能及时解除的毒物，如果毒物淤积过多 ，邪气如火上 浇油 ，亢盛之极 ，造成发颐(腮腺肿大)、瘰疬(淋巴结肿大)、毛发肌肉枯槁 、猖獗龋齿等严重症状 。所以清热解毒是治疗SS 的重要方法。
玄麦甘桔汤(玄参 10 g，麦冬 15 g，桔梗 10 g ，生母草 10 g等) 是冯教授治疗 ss 的常用方剂，方中玄参 ，性苦、微寒，具有清热滋阴、凉血解毒之功效；麦冬，微苦、微寒，可养阴生津；桔梗，性苦，可宣肺、祛痰、利咽；生甘草，性微寒，可清热解毒 、祛痰。总此四味 ，共 奏滋阴润燥 、清热解毒之功效 ，用于 SS 之 阴虚燥热证 ，方证相符 。该方中药味以苦寒为主 ，突出了清热解毒在治疗 SS 中的重要作用 。另外 ，肺胃热盛者 ，佐以百合知母汤，加黄柏、黄连、桑白皮、薄荷等；肝经热盛者，佐以滋水清肝饮、密蒙花散；腮腺肿大等燥毒较盛者，应当遵循 “急则治其标”的原则，运用普济消毒饮以清热解毒。
3 补中益气 。扶正以祛邪
冯教授指出，气 虚与 SS 发病关系密切。原因如下：(1) “邪之所凑，其气必虚”( 《素问 ·评热病论》)，ss 发病过程中，气虚必然存在。(2)李东垣在 《脾胃论》 日：“气少作燥，甚则口中无涎。泪也津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉 ，则泪液少也 ，口眼干燥之症作矣。”即气虚不能输布津液，孔窍失养，出现干燥。(3) 津液匮乏，津液不能载气；津血同源 ，津液受损血液同样受损 ，血为气之母 ，血虚不能载气，故津血亏虚必然导致气虚。所以气虚关系到 SS 的发生以及发展。
《素问 ·经脉别论》云： “饮入于胃，游溢精气 ，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布 ，五经并行 ，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”可见脾胃在水液代谢、输转方面起重要作用，脾气虚弱则津液、血液生化不足 ，脾气虚不能升散津液 ，最终均导致孔窍失养 ，故健脾益气也是治疗 SS 的重要方法之一。
临床中，很多患者来诊时干燥症状不甚明显，甚至没有干燥症状，但多表现为乏力明显。西医检查可能伴有白细胞减少 、贫血 、低钾血症、肾小管酸中毒等。对于这类患者 ，补气不可或缺 。冯教授在临证时予补中益气汤或四君子汤加减。
4 疏肝解郁。从肝论治
冯教授强调 ，七情过激致病会直接伤及五脏，导致脏器功能失调 ，不能发挥正常的调节功能 ，亦会导致或加重 SS。如过思伤脾 ，脾胃运化功能失调，脾不能正常地升清降浊，津液不能濡养五脏六腑；又如过怒伤肝，过怒致肝气逆乱，或上升太过，或郁滞不行，肝主疏泄调达的机能丧失，则身体水液输布不利，不能氤氲而滋养孔窍、皮毛 ，亦会出现口咽干燥等症状 ；过悲伤肺 ，悲则气消 ，久之肺气消耗 ，则乏力 、倦怠 ，气短喘息。
情志由肝所主 ，肝 的疏泄作用是情志调畅的重要保障。结合临床 ，冯教授创新性地提出 “痹病从肝论治”的理论，为 ss 的治疗添加了新的思路。治疗上，根据需要以柴胡舒肝散 、逍遥散加减 。
5 活血化瘀 。助津液通调
冯教授认为，久病伤及血分 ，导致瘀血内生。本病发展至后期必然伤及血分 ，主要原因有 ：(1) 《医学入门》云：“盖燥则血涩而气液为之凝滞 ，润则血旺而气液为之流通。”津液亏损 ，而津血同源 ，血液渐渐耗损 ，血液艰涩难行 ，导致血脉不畅，《临证指南医案 ·燥》中 “燥为干涩不通之疾” 亦是此理。(2 ) 久病耗气 ，气虚则血行无力。(3 ) 久病 及 肾 ，肾 阳不 足 ，温化 能力减弱 ，阳虚血凝。相反，血瘀同样可以化燥，如 《血证论》讲：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升 ”。说明燥证不仅由阴液干涸导致 ，也可由血瘀所致 。故该病常呈现 “不荣” “不通”共存的局 面。所以治疗本病亦常养阴和活血同用，虚实同调。另外 ，ss 在病理上表现为淋巴结肿大以及淋巴细胞的大量聚集 ，唾液腺导管阻塞 ，冯教授认 为此属于 中医 “结聚” 的范畴 ，多因热毒淤久所 致 ，故临证治以清热散结消肿 、活血化瘀为要 ，临证 中冯教授主张以四物汤或桃 红四物汤加减治疗。
6 结语
冯教授认 为 ，SS 病 机 复 杂 ，但 以阴虚燥热 、气阴两虚、气滞血瘀为主，治疗上确立滋阴润燥、清热解毒为本病的基本治法，选方以兼有养阴清热之功效的玄麦甘桔汤为主。但强调个体化治疗，不固守一方，应根据病情不同辨证用药；同时注重药物的现代药理学研究，将传统和现代相结合，择优选药。冯教授强调在继承先辈学术遗产的基础上 ，融会贯通 ，举一反三 ，发展理 论 ；同时反对将中西医对立，主张相互借鉴，取长补短。
参考文献
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作者简介：刘本勇，男，28 岁，博士研究生在读。研究方向：风湿病的 中医药治疗。
(收稿 日期 ：2013-08-08)
